护理安全警示教育--陈玉芹

例数 12
10 10
8
6
4
4
4
4
4
3
2
4
4
4
3
0 一病区 二病区 三病区 四病区 五病区 十二病区 十三病区 十五病区 十六病区 血透室
例数
2020/7/25
（二）各季度不良事件上报情况
18
16
14
12
10 9
8
6
4
2
0 一季度
例数 16 12
7
二季度
三季度
四季度
例数
2020/7/25
（三）各类事件分布情况对比
2020/7/25
三、原因分析
4．查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实 际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在 用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液 体。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾， 特别是在患者提出疑问的情况仍未能严格执行查对制度而 是凭主观臆断去执行操作，从而导致不良事件发生。
长及时组织科内护士进行原因分析，共同商讨整改措施， 做到及时优化工作流程； 11．落实分层级岗位管理、推进绩效考核工作，落实安全 责任制，切实与个人绩效、考评及晋级挂钩；
2020/7/25
谢 谢 ！
2020/7/25
下降.
2020/7/25
护理安全与法律
护理安全隐患
管理隐患
（1）思想不重视，教育不落实. （2 ）制度不健全、措施不得力、监控不严格. （3）培训不重视、业务技术差. （4）护理管理人员缺乏预见性. （5）护理人员严重不足.
2020/7/25
护理安全与法律
护理安全隐患
环境隐患 （1）医院的基础设施、病区物品配备和放置
离岗 脱班 玩忽 职守 不负责任
（3） 违章违规操作
（4） 工作责任心差
（5） 工作计划欠缺
（6） 慎独精神缺乏
（7） 情感身体影响
2020/7/25
护理安全与法律
护理安全隐患
人员素质隐患
（1） 劳动纪律松散 （2） 服务意识欠缺 （3） 违章违规操作 （4） 工作责任心差
缺乏同情心，不重 视病人的主诉，服 务态度差，言语冲 撞.
2020/7/25
（一）护理安全直接关系护理效果 （二）护理安全直接影响医院的 社会效益与经济效益 （三）护理安全是衡量医院护 理管理水平的重要标志
2020/7/25
（一）护理安全直接关系 护理效果
❖ 护理工作存在许多不安全因素，这些不安 全因素直接影响护理效果。安全、有效的 护理可促使患者疾病痊愈或好转，而护理 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转 化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍 或死亡。由此可见，护理安全与护理效果 存在因果关系，护理安全产生高质量的护 理效果，护理效果体现护理安全水平。
（7） 情感身体影响
2020/7/25
护理安全与法律
护理安全隐患
技术隐患
（1） 新药品种多，护士对药物的作用、副作用不明. （2） 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周. （3） 专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不
及时，记录不详细. （4） 对急救设备不会使用，使抢救不得力. （5） 技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性
5．护士未严格执行规章制度，工作粗心大意，基本功不 扎实；表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措 施不到位，违反护理操作规程，输液时忘松止血带；静脉 注射药液外渗引起局部组织坏死等。
2020/7/25
三、原因分析
6．交接班制度执行不到位 表现为交接班流于形式，有的 护士甚至不知晓交接班具体交接内容，上班只是满足于单 纯的打针发药，无法保证工作质量与安全；
（5） 工作计划欠缺
（6） 慎独精神缺乏
（7） 情感身体影响
2020/7/25
护理安全与法律
护理安全隐患
人员素质隐患
（1） 劳动纪律松散
（2） 服务意识欠缺
（3） 违章违规操作
有章不循，主观臆
（4） 工作责任心差
断，违反制度或技
（5） 工作计划欠缺 术操作常规.
（6） 慎独精神缺乏
（7） 情感身体影响
（三）各类事件分布情况对比
折线图分析对比
例数
12 11
10
8
8
6
4
2
0
误 医嘱执行错
良治疗 不
4
4
4
4
3
2
2
1
wenku.baidu.com
1
跌服倒药发放错误
液事件 输
外事件 意
道事件 管
业暴露 职
口
漏收标费本采集错误
料故障 材
例数
2020/7/25
三、原因分析
（一）护士方面： 1．护士责任心差、不能严于职守，年轻护士缺乏护理经
（4） 工作责任心差
（5） 工作计划欠缺
（6） 慎独精神缺乏
（7） 情感身体影响
2020/7/25
护理安全与法律
护理安全隐患
人员素质隐患
（1） 劳动纪律松散
（2） 服务意识欠缺
情感受挫，情绪波动或
（3） 违章违规操作
失控，疲劳、疾病，注
（4） 工作责任心差 意力分散
（5） 工作计划欠缺
（6） 慎独精神缺乏
2．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防 止不良事件的发生，降低护理风险。
3．加强检查督查力度 科室要充分发挥各质控小组的职能， 加强检查督查力度，制定出切实可行的科内质控标准，定 期督查；
2020/7/25
四、整改措施
4．加强核心制度的培训、考核与督查 1）护理部2017年 制定核心制度执行考核评价标准；2）护理部组织全院护 理人员“护理核心制度”考核，形式采取笔试、口试、现 场跟踪查看制度执行情况等，强化护士对核心制度的掌握 与自觉规范执行；3）护士长跟班督查相关核心制度及流 程执行情况；
医疗护理安全现状
( WH0) 2 0 0 7 年关于患者安全的报道 ： 在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治
疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生 率比发达国家要高出20倍。 美国每年死于医疗事故患者有44000人。 英国10％的住院患者出现医疗差错，每天有100名 患者死亡，有1000人留下了长期或严重的损害。
验 表现在值夜班睡觉，不及时巡视病房，工作时思想不 集中； 2．护士由于年轻经验不足，健康宣教流于形式，未能及 时评估患者情况，警惕性不高，患者发生病情变化时不能 及时判断和反应，出现一些不该发生的错误。 3．不严格执行医嘱 表现在错抄漏抄医嘱，有时凭借主观 印象，对医嘱执行的时间不严格，包括治疗给药时间拖后 或提前更甚擅自不执行治疗及擅自用药等。
2020/7/25
护理安全与法律
护理安全隐患
人员素质隐患
（1） 劳动纪律松散 （2） 服务意识欠缺
不执行查对制度，观察 不细，粗心大意，过分 依赖陪护及实习同学.
（3） 违章违规操作
（4） 工作责任心差
（5） 工作计划欠缺
（6） 慎独精神缺乏
（7） 情感身体影响
2020/7/25
护理安全与法律
护理安全隐患
护理安全警示教育
连云港市第四人民医院 陈玉芹
医疗护理安全现状 护理安全的重要性 护理安全隐患 护理安全防范
2016年度我院护理不良事件总结分析
2020/7/25
您在工作中的任何一点对安全的疏忽都 有可能危害到自己和他人的身体乃至生 命！
2020/7/25
护理安全教育： 不以规矩，不成方圆
2020/7/25
饼图分析对比
例数
标漏本收采费集,材错2料误故,障1, 1 意外事件, 4
职业暴露, 2 管道事件, 3
医嘱执行错误, 11
输液事件, 4
口服药发放错误, 4
不良治疗, 8 跌倒, 4
2020/7/25
医嘱执行错误 不良治疗 跌倒 口服药发放错误 输液事件 管道事件 职业暴露 意外事件 漏收费 标本采集错误 材料故障
2020/7/25
一、总结全年不良事件情况
全年共发生不良事件44例，医嘱执行错误11例、不良 治疗8例、跌倒4例、口服药发放错误4例、输液事件4例、 意外事件4例、管道事件3例、职业暴露2例、漏收费2例、 标本采集错误1例、材料故障1例。
2020/7/25
二、不良事件分类统计情况
（一）2016年度各病区不良事件上报情况
5．加强安全防范 科室自查存在的安全隐患及时纠正； 6．多人协作操作时应由一人统一指挥；
2020/7/25
四、整改措施
7．加强管理，落实各项规章制度的实施； 8．加强对发药缺陷事件的防范管理，提高护士安全防范
意识； 9，制定发错药事件报告制度及处理流程，制定处理预案，
并有案例记录； 10.及时优化工作流程 科内发生护理不良事件时，护士
(门窗、地面、设施、开水）
（2）环境污染所致的隐性不安全因素 （3）社会环境 因素
2020/7/25
护理安全与法律
护理安全隐患
患环者境方隐面患的隐患 （1）年龄方面的因素
（2 ）身体状况 （3）文化层次因素 （4）家庭支持力度不够
2020/7/25
护理安全与法律
护理安全防范
最为重要的还是护理人员严格遵守相关 法律、法规、规章、护理规范、常规是防范 护理缺陷的最根本保证。
人员素质隐患
（1） 劳动纪律松散
（2） 服务意识欠缺
（3） 违章违规操作
操作不按时或遗漏
（4） 工作责任心差
（5） 工作计划欠缺
（6） 慎独精神缺乏
（7） 情感身体影响
2020/7/25
护理安全与法律
护理安全隐患
人员素质隐患
（1） 劳动纪律松散 （2） 服务意识欠缺 （3） 违章违规操作
不懂装懂，发生错误不 报告，不及时采取补救 措施，弄虚作假
2020/7/25
护理安全与法律
医疗护理安全现状
严峻： 02年以来医疗纠纷呈显著的上升趋势.
调查： 326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
卫生部信访办2006年受理投诉排前五位的医疗方 面占4项，其中一半是投诉医疗纠纷的（49.47%）
2020/7/25
护理安全与法律
护理安全的重要性
❖ 护理安全是护理管理的重点，是护理质量 的重要标志之一，其重要性主要体现在以 下三个方面：
7．责任人发生不良事件时隐瞒未及时向护士长汇报处理；
2020/7/25
（二）管理层面
1．护士长对科内护士临床工作能力培训不到位，特别是 对年轻护士工作能力培养缺乏一套完整且行之有效的培训 方案，未能体现个性化培养；
2．责任落实不到位 护士岗位管理与绩效管理未能真正 实行，导致护士无责任风险意识；
不断强化医疗法律意识
做到知法 懂法 守法 依法执业
2020/7/25
护理安全与法律
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《护士条例》
2020/7/25
规章、制度
压疮诊疗规范 紧急情况下的人力资源调配预案 护理不良事件上报制度 护理风险评估制度 核心制度
2020/7/25
2016年度我院护理不良事件总结分析
❖ 护理安全可以综合地反映出护理人员的 工作态度、技术水平以及护理管理水平。 因此护理安全是护理管理的一项重要工 作。护理安全管理措施不落实，护理不 安全因素得不到有效控制，就会给病人 造成不应有的痛苦，所以护理安全是衡 量医院管理水平的重要标志。
2020/7/25
什么是护理安全？
护理安全：是指患者在接受护理过 程中，不发生法律和规章制度允许 范围以外的心理、机体结构或功能 上的损害、障碍、缺陷或死亡 。
3.工作流程不够优化；
2020/7/25
（三）其他方面
1．宣教告知不到位、评估不到位； 2．与医生、患者、家属的沟通不及时，或未能进行有效
沟通； 3．多人协作操作时配合不够默契；
2020/7/25
四、整改措施
1．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和 心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
什么是护理不良事件？
2020/7/25
护理不良事件：是指在护理工作 中，不在计划中、未预计到或通 常不希望发生的事件，常称为护
理差错和护理事故。
引发护理不良事件的四个基本要素
责任心不强
违反操作规 程
2020/7/25
护理不良事件
不遵守规章 制度
技术水平低
护理安全隐患
人员素质隐患
（1） 劳动纪律松散 （2） 服务意识欠缺
2020/7/25
（二）护理安全直接影响医 院的社会效益与经济效益
❖ 护理不安全带来的后果，如护理差错或 事故，不仅损坏医院在患者和公众心目 中的形象，给医院的信誉造成负面影响， 而且增加医疗费用的支出及物资消耗， 使医疗成本上升，增加患者经济负担和 医院额外开支。
2020/7/25
（三）护理安全是衡量医院护 理管理水平的重要标志