2017年医院护理安全警示教育
护理安全警示教育
护理安全警示教育主持人：讲课者：护理不良事件与护理安全警示教育息息相关，是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。
包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误等。
对全年发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。
以此，来做好护理安全警示教育工作。
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
1、产生不良事件的原因查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。
具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断，在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液或发错口服药。
专业word可编辑二、预防护理不良事件发生的措施：护士长认真组织研究核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确执行。
严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采纳安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪伴人，必要时悬挂安全警示标志。
组织研究各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能形成不良事件的产生。
护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量实施夜班双岗制，这样就能够减少夜班工作工夫太长而形成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精神投入到护理工作当中去。
护理安全警示教育
护理安全警示教育汇报人：日期:•安全警示教育概述•安全警示教育的内容•安全警示教育的实践案例目录•安全警示教育的效果评估•安全警示教育的未来展望01安全警示教育概述定义与重要性安全行为和减少事故发生的教育。
它在护理工作中具有重要意义，能帮助护士和患者识别和避免潜在的安全风险，提高医疗质量和安全。
的安全。
同时，通过警示教育，护士能掌握更多的安全知识和技能，从而在工作中更好地保护患者和自己。
安全警示教育还能提高患者的自我保护能力。
通过教育，患者能更好地了解自己的病情和治疗方案，从而更好地配合治疗和护理工作。
同时，教育还能帮助患者识别和避免潜在的安全风险，保障其合法权益。
立的。
随着时间的推移，警示教育逐渐扩展到医疗领域和其他领域。
理制度，旨在提高医疗质量和安全。
献。
安全警示教育的目的是提高个人和群体的安全意识和能力，预防不安全行为和减少事故发生。
它旨在帮助医护人员和患者更好地了解自己的职责和权利，提高医疗质量和安全水平。
安全警示教育的意义在于保障患者的权益和安全。
通过教育，医护人员能更加注重患者的安全问题，采取更加科学、规范、有效的措施来预防和减少事故的发生。
同时，教育还能提高患者的自我保护能力，使其更加信任和配合医护工作。
02安全警示教育的内容常见的护理安全隐患管道脱落感染如鼻饲管、尿管等。
如呼吸道、泌尿道等感染。
意外伤害压疮用药错误包括跌倒、坠床、烫伤、走失等。
由于长时间卧床导致皮肤受压，出现压疮。
如错发、错用药物等。
护理安全警示的种类黄色警示针对一般安全隐患，需要引起注意。
橙色警示针对中度安全隐患，需要采取措施加以防范。
红色警示针对高度安全隐患，需要立即采取措施加以解决。
安全警示教育的实施方法对护理人员进行安全警示教育，提高安全意识。
对发生的护理不良事件进行案例分析，总结经验教训。
根据安全隐患类型，制定相应的防范措施并严格执行。
对护理安全工作进行定期检查和评估，及时发现问题并加以解决。
定期组织培训案例分析制定防范措施加强监督检查03安全警示教育的实践案例案例一：跌倒的预防与处理总结词：跌倒是一种常见的护理安全问题，可以通过预防措施有效减少。
护理安全警示教育
①烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 ②针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。 ③医疗设备事件：设备故障导护理致安全的警不示教良育 事件。
9、公共意外事件
①公共设施事件：医院建筑、通道、其它设施、有害物质外泄等相关 事件。
②治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 ③伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
二、不良事件防范及主动报告制度
一、定期对全院职工进行“医疗安全文化”新理念的宣传与培训， 努力营造人人讲安全，人人要安全的医疗文化氛围。按照早预 防、早报告、早处理，低损失的不良事件处理原则，建立一个 有效、通畅、无障碍的不良事件报告系统。通过对不良事件的 监测和原因分析，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进 行有针对地持续改进，防止或减少可预防性不良事件的发生。
4、手术相关事件
①手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 ②麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变 化。
5、输血相关事件
输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
6、检查检验相关事件
检验病理等技术诊查中，丢失或弄错标本，配错血；漏报、错报、迟报结果 等引起的不良事件。
4．内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。 5．各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补
充，专人管理；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内 6．供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 7．对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 8．对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。 9．对心理状况异常的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 10．病房内严禁患者使用非医院配置的电磁炉等电器，确保安全用电。 11．制定并落实突发事件的应急护处理安理全预警示案教育和危重患者抢救护理预案。
护理安全警示教育
护理安全警示教育护理工作是医疗服务的重要组成部分，关系着患者的生命安全和身心健康。
然而，在日常的护理实践中，由于各种原因，可能会出现一些护理安全问题，给患者带来不必要的痛苦和损失。
因此，加强护理安全警示教育，提高护理人员的安全意识和防范能力，是保障护理质量和患者安全的重要举措。
一、护理安全的重要性护理安全是指在护理过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。
护理安全是护理质量的重要体现，也是衡量医院管理水平的重要标志。
对于患者来说，护理安全直接关系到他们的治疗效果和康复速度。
一个安全的护理环境能够让患者感受到安心和信任，有助于提高患者的依从性和治疗满意度，促进患者的早日康复。
对于护理人员来说，护理安全是他们履行职责的基本要求。
只有在保证护理安全的前提下，护理人员才能实现自身的价值，赢得患者的尊重和社会的认可。
对于医院来说，护理安全是医院生存和发展的基础。
一旦发生护理安全事故，不仅会影响医院的声誉和形象，还可能导致医疗纠纷和经济赔偿，给医院带来巨大的损失。
二、常见的护理安全问题（一）护理差错护理差错是指护理人员在护理过程中，由于责任心不强、业务不熟练、规章制度执行不严格等原因，导致的护理失误。
例如，给患者用错药、打错针、输错血、记错护理记录等。
（二）护理事故护理事故是指护理人员在护理过程中，由于严重违反护理规章制度和操作规程，造成患者死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果的事件。
（三）护理投诉护理投诉是指患者或家属对护理服务不满意而提出的意见和要求。
护理投诉的原因主要包括服务态度不好、沟通不畅、护理技术不熟练、护理措施不到位等。
（四）医院感染医院感染是指患者在医院内获得的感染。
护理人员在进行护理操作时，如果不严格遵守无菌操作规程，容易导致医院感染的发生。
（五）护理文书记录不规范护理文书是护理过程的真实记录，具有法律效力。
如果护理文书记录不规范、不及时、不准确，可能会影响医疗纠纷的处理和医疗事故的鉴定。
护理安全警示教育
护理安全警示教育主讲人：黄芬梅地点：会议室时间：2017年3月组织全体护理人员进行护理安全警示教育，旨在通过对护理工作中易发生差错及事故的重点环节进行讲解和个案分析，提高全体护理人员对法律法规、护理程序、护理责任和职业风险相关知识的理解，提升工作责任心和职业道德修养，强化护理安全防范意识。
通过护理人员安全警示教育，有效增强护理人员防范差错事故的能右手。
??。
病例2?：?一位护士，拎着止血带，拿着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。
排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。
松开止血带，粘胶布。
不好！针柄和针梗断开。
护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。
医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。
又一场官司产生了。
?经验和教训：作各种注射记得带上治疗盘或治疗车，不要图方便。
??病例3?：?一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。
手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。
值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。
值班护士“唔”了一声，没动地方。
当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。
没有人再去看病人。
不久，病人死了。
判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。
经验和教训：患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。
?应。
??进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。
一位老一点的护士值班。
护士说：医生，请你写上剂量。
医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。
结果病人血压下降，再也没升上来。
?经验和教训：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。
?病例7：?有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。
护士严格按操作规程配臵了试敏液并做了试敏。
结果“阴性”。
按医嘱为病人静点青霉素。
护理安全警示教育
五、特殊环节的安全控制
1、如何正确识别患者 2、药品管理安全 3、输血输液安全管理 4、手术护理安全管理 5、医嘱管理处理
如何正确识别患者
三查八对： 三查：操作前、操作中、操作后查。 八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、
时间、用法、有效期
药品管理安全
1、药品分类放置。 2、按失效期先后放置。 3、贵重药、麻醉药、剧毒药专人负责。 4、包装相似的药品药瓶应有明显的标签。 5、新药组织学习后再用。
给 准 确 的 患 者
输血输液安全管理
输液安全管理： 1、严格执行无菌操作及查对制度 2、合理安排输液顺序，合理分配药物 3、长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉。 4、严防造成空气栓塞 5、注意药物的配伍禁忌 6、确认针头已刺入静脉内时再输入。 7、严格掌握输液的速度，过程中要加强巡视。 8、严格掌握静脉留置针的留置时间。
护士安全行为准则
护士交接班“十不交接” 不交
不接
病人病情不清
治疗药物不清
危重病人床单 位不清洁
病人输液外渗 不处理
抢救病人抢救经 过不清
当班护理记录 不完整
病房物品药品 不齐
药物过敏试验结果 未观察
病人特殊治疗 未完成
新入院病人评估 未完成
护士安全行为准则
护理人员上岗“十时、十防止”： 1、各项查对时→防止主观臆断 2、行交接班时→防止工作脱节 3、业务生疏时→防止随意蛮干 4、假日值班时→防止思想涣散 5、单独值班时→防止精神倦怠 6、多人值班时→防止相互依赖 7、工作清闲时→防止大意散漫 8、工作繁忙时→防止草率慌乱 9、人员变更时→防止情绪波动 10、临床带教时→防止放任自流
护理安全警示教育
2017年1月
医院护理安全警示教育
1、口头报告：发生严重不良事件时， 知情人员立即向护士长、科主任、总 值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：知情人员书面填写 《护理不良事件报告单》上报护理部。 3、网络报告：知情人员登陆医院内 网，填写完成《护理不良事件报告单》 电子表格，以电子邮件形式报告。
造成护理不良事件的主要原因是 由于护理人员在工作中责任心不 强、不严格遵守规章制度、查对 制度流于形式、违反操作规程、 巡视病房不及时、沟通不良、疏 于个人防护等而发生的。护理不 良事件的发生直接或间接影响病 人病情，造成了护患矛盾产生， 影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果 2012年全年共发生护理不良事件49 例， 均来源于临床科室，虽未给患者造成严重不 良后果，但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因 1、查对制度落实不到位：不认真执行各 种查对制度在不良事件中占较高比例。具体 表现在用药查对不严，在给病人输液时未能 将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、 输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在 发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及 床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发 错口服药。
六、护理不良事件的防范及处理： 1、有护理风险防范制度及措施，对 护理质量定期进行分析及改进。 2、发生护理不良事件后应及时评估 事件影响，所在科室及护理部积极采 取有效措施，尽量减少或消除不良后 果。 3、发生护理不良事件后，科室应妥 善保管有关记录、标本、化验结果及 相关药品、器械等，不得擅自涂改、 销毁。
2、巡视病房不及时，未能按照 级别护理要求巡视病房，个别护 士在值班时睡觉，甚至夜班如无 新入院病人，很少进病房。同时 责任护士在进行宣教时，对导管 滑脱的注意事项未告知患者或家 属，导致患者在不注意的情况下 造成管路滑脱。意识不清的患者 自行拔除导尿管，造成尿管断裂。
护理安全警示教育案例
问题分析
沟通不畅是护理工作中常见的问题之一，尤其是在工作繁忙的医疗单位 ，护士往往因为工作压力大、任务重等原因，忽略了与患者的沟通和交 流。
缺乏沟通会导致患者对护士的工作产生不信任和疑虑，同时也会影响护 士的工作效率和护理质量。
THANKS
谢谢您的观看
在这个案例中，护士没有及时告知患者更换床单的情况，导致患者感到 惊恐和不满，进而引发了护患纠纷。这说明缺乏沟通会直接影响患者的 安全和舒适度，也会对医疗单位的形象和声誉造成不良影响。
警示教育
护理安全警示教育应该注重培养护士的 沟通能力，加强沟通技巧的培训和教育
。
在日常工作中，护士应该注重观察患者 的需求和情况，及时与患者及其家属进 行有效的沟通和交流，确保患者的安全
警示教育
1. 加强风险评估
护理人员在进行风险评估时，应充分考虑到患者的基础疾病和用药情况，确保评估结果的 准确性和全面性。
2. 加强沟通
护理人员应与患者及家属保持密切沟通，及时告知患者及家属存在的安全隐患和注意事项 ，提高患者的自我保护意识。
3. 加强培训
护理人员应加强对老年患者护理安全方面的知识培训，提高应对突发事件的技能和经验。 同时，医院也应加强对护理人员的培训和考核，确保其具备足够的护理技能和知识。
护理安全警示教育案例
汇报人： 日期:
目录
• 案例一：忽视医嘱 • 案例二：不规范操作 • 案例三：沟通不畅 • 案例四：风险评估不足
01
案例一：忽视医嘱
案例描述
• 某护士在为患者进行输液操作时，未按照医嘱要求控制输液速 度，导致患者短时间内输入大量液体，出现急性肺水肿症状。
护理安全警示教育
演示内容
针对常见的护理操作，如 给药、输液、采血等，进 行规范、安全的操作演示 。
演示方法
采用视频、图片、实物等 多种形式进行演示，使学 习者更加直观地了解操作 要领。
演示评估
对学习者的操作进行评估 和指导，纠正不规范的操 作，确保学习者掌握安全 操作技能。
安全意识培训
培训目标
提高护理人员的安全意识，增强 对护理风险的防范能力。
护理安全警示教育
汇报人： 日期:
目录
• 引言 • 护理安全基本知识 • 常见护理安全隐患 • 安全警示教育内容 • 提高护理安全措施 • 结论
01
引言
目的和背景
提高护理人员对护理 安全的重视程度，强 化安全意识。
保障患者的生命安全 和身体健康，提高医 疗服务质量。
减少护理工作中因操 作不当、沟通不畅等 因素导致的安全事故 。
进步。
02
护理安全基本知识
护理安全定义
护理安全定义
护理安全是指在护理工作中，确保护理对象不发生法律和 法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上 的损害、障碍、缺陷或死亡。
护理安全的重要性
护理安全是医疗质量的基本要求，也是护理人员的基本素 质和责任。
护理安全与患者安全
护理安全是患者安全的重要保障，也是医院管理的重要内 容。
对安全问题的重视程度。
培训应急处理能力
03
针对紧急情况，对护理人员进行应急处理能力的培训，提高其
应对紧急情况的能力。
提高安全意识
定期开展安全宣传活动
通过宣传活动，向护理人员传递安全知识，提高其安全意识。
建立安全文化
通过建立安全文化，使护理人员在日常工作中时刻关注安全问题， 形成良好的安全习惯。
护理安全警示教育
的，非正常的护理意外事件
护理不良事件报告范围
院内、外压疮 跌倒、坠床 导管脱出/拔出 烫伤/烧伤 运送途中发生病情变化 输液反应 输血错误 给药错误 识别患者错误 误吸/窒息 猝死 咬破体温表 外伤/割伤 走失、自杀 医疗器材故障 失窃（贵重物品、药 品、医疗器械、 医疗文书） 蓄意破坏 争吵/打架 火灾
宁夏人民医院
关爱患者 安全护理
护理安全警示教育
你在工作中的任何一点 疏忽都有可能危害到自己和 他人的身体乃至生命。 生命的天平将 永远不会平衡。
心，只有安全的呵护
才能正常搏动
安全管理培训的目的
不良事件上报什么 安全管理管理什么 怎样做不良事件分析 怎样做安全隐患排查 如何制定整改措施， 整改防范
如何做好不良事件分析
2 0 1 4 年 不 良 事 件
项目
跌倒 烫伤 管道滑脱 投诉 护理差错 院内压疮 院外压疮
例数 16
1 4 6 59 4
35
不良事件统计表
高危 药物 发生 渗漏 率
使 用 高 危 药 品 发 生 意 外 渗 漏
输血 反应 发生 率
输 血 患 者 例 数 输 血 反 应 例 数
速率错误：常见于静脉滴注或推注
时间错误：未按规定时间或间隔时间给药 药物变质：使用保存不当的药品，或变质、过期等 技术错误：操作技术不当，如输液泵、输液管、未消毒等
美国用药差错报告系统的分级方法
按照患者机体受损程度分为9级（A--I） A级无损害，B--H级有损害，I级死亡 A级：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生） B级：发生差错但未发给患者 C级：发给患者但未造成伤害
患 者 坠 床 发 生 例 数
意 外 拔 管 发 生 例 数
护理安全警示教育案例
16.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后 再签字。 17.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。
18.多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件 的发生。
善于主动学习和借鉴他人经验
1、别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
2、自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。
• • • • 8.护理知识技能的薄弱 9.沟通不到位 10.工作流程与实际情况不符合 11.对可能引发的不良后果意识欠 缺
如何管理病人
如何管理药品
如何管理护士理行为安全的建议
• • • • 学会找出工作中最具危险的事情 让病人感到安全 对问题的分享 当你准备实施护理行为时:你正确的评 估病人了吗? • 你与病人进行有效的沟通了吗?
• 3、自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教 训，这是最可悲的教训。
发药
胰岛素 交接
一次性 湿化瓶 的使用 串岗
夜班不 巡房
铃响 时... 病人少 时容易 出问题 更换液 体血反 流 轮转调 科后带 情绪
氨茶碱 案例
安全警示句
•
• 一提高
• 提高对病人的生理、心理、社 会、精神、文化等全方位的整 体护理水平
12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”
13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不 能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要 仔细清点各数”。
从中应该吸取的经验和教训
14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超 15ml。 15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前 切记保留安剖查对。
靖西市中医医院 护理部 主讲人:黄丽菊 2017年 6月29日
医院护理安全警示教育
规定了护士的权利和义务，明确了护士在保障患 者安全方面的职责。
03 其他相关法规
如《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例 》等，也为护理安全提供了相关法律依据。
医院护理安全制度
01
02
03
护理安全管理制度
包括患者身份识别制度、 护理风险评估制度、护理 不良事件报告制度等，旨 在保障患者安全。
成立专门的不良事件调查小组， 对报告的事件进行深入调查。
分析不良事件发生的原因、影响 因素和具体环节，找出问题根源
。
对相关责任人进行问责处理，并 将调查结果及时反馈给相关人员
。
不良事件处理与改进
根据调查结果制定针对性的处 理措施，包括整改方案、预防 措施等。
对处理措施进行跟踪验证，确 保问题得到彻底解决。
02
重点加强护理人员对急救技能的学习和掌握，提高其应对突发
事件的能力。
鼓励护理人员参加学术交流
03
支持护理人员参加各类学术会议和研讨会，拓宽视野，提高学
术水平。
严格执行查对制度
落实“三查七对”制度
在护理过程中，严格执行“三查七对”制度，确保患者身份、药 品、治疗等方面的准确无误。
建立护理记录核查机制
患者跌倒事件。某医院发 生一起老年患者夜间如厕 时跌倒事件，导致患者受 伤。
案例二
药物错误事件。一名护士 在忙碌中误将甲患者的药 物给乙患者服用，造成严 重后果。
案例三
导管脱落事件。某重症监 护室患者因导管固定不牢 导致导管脱落，引发医疗 纠纷。
案例分析与启示
案例分析
患者跌倒事件暴露出医院在护理安全方面存在隐患，如夜间照明不足、地面湿滑等 。
定期组织团队培训和学习活动，提高团队成员的专业素养和综合 能力。
医院护理安全警示教育
6.特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣 教以协助观察。 7.药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速 度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不 过来时，请家属协助观察。 8.对你记录的每个数据负责。 9.病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学 识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。 10.除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医 生补医嘱！
3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女 孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一 位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了 静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一 个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫 的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。 从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后
认识护理安全
护理安全是护理高质量的基础
是护理优质服务的关键
何为护理不良事件
因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心 制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严 重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪人 发生了不同程度的不良反应，多次到 医院要求赔偿。
事件4：一位甲状腺术后的病人， 感觉憋闷，医生吩咐护士带其去 走廊活动，次日清晨，病人窒息 死于床上。护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。 2、未及时巡视病房。
护理安全警示教育范文
护理安全警示教育范文护理安全警示教育范文如下：尊敬的同事们：大家好！今天我来给大家讲解关于护理安全的重要性以及如何保障护理安全的一些方法。
护理安全是我们工作中最重要的一环，也是我们为患者提供质量护理的基础。
然而，不幸的是，护理安全事故时有发生，这不仅给患者和家属带来了伤痛和痛苦，也严重影响了医院的声誉和医护人员的工作条件。
因此，我们必须高度重视护理安全，时刻保持警觉。
首先，我们要始终遵守并严格执行各项护理规范和操作规程，确保每一项护理操作都符合专业标准和规定。
特别是在高风险操作时，如输血、麻醉、手术等，必须做到严格按照流程进行操作，不得有丝毫马虎。
其次，我们要注重团队协作和沟通。
良好的团队协作能够有效减少错误和事故的发生。
各个环节的护理人员要积极沟通和配合，共同协作，共同对患者的护理做出正确判断和决策。
另外，我们要不断加强自身的专业技能和知识储备。
作为护理人员，我们应该不断学习新知识，提高自己的专业水平，不断完善和更新自己的护理技能。
只有具备了扎实的专业知识和技能，才能确保我们的护理工作能够安全、高效地进行。
最后，我们要建立健全的工作制度和安全管理体系。
护理安全管理不仅仅是个人的事，更是系统的工程。
医院和护理部门要制定出科学合理的工作制度和管理规定，明确各个岗位的责任和职责。
同时，还要加强对护理人员的培训和监督，及时纠正不当行为和操作，确保护理工作的安全可控。
护理安全是我们工作中的第一要务，也是我们对患者负责、对自己负责的表现。
让我们共同努力，保护好每一位患者的安全，为患者提供高质量、安全可靠的护理服务。
谢谢大家！这是一个简单的护理安全警示教育范文，可以根据实际情况进行修改和扩充。
医院护理安全警示教育
1、安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的 安全就是我们自己的安全，面对当今医疗纠纷频发 的形势，我们就是工作在风口浪尖上的人。 2、护理安全警示，心中长鸣。
护理安全概念
护理安全是指患者在接受护理的过程中，不发生法 律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结 构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。
真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤
事发在今年2月28日上午，广东省深圳市龙岗坂田雪象 医院。 新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士抱去洗澡 时不慎烫伤严重，目前正在市二医院重症监护室治疗。
烫伤面积为7% 小婴儿的屁股两侧均被严重烫伤
护理不良事件的发生原因：
1、责任心不强，对病人关爱不够。
2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。
认识护理安全
护理安全是护理高质量的基础
是护理优质服务的关键
何为护理不良事件
因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心 制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严 重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪人 发生了不同程度的不良反应，多次到 医院要求赔偿。
护士安全行为准则
不交 不接
病人病情不清
治疗药物不清
危重病人床单 位不清洁
病人输液外渗 不处理
抢救病人抢救经 过不清
当班护理记录 不完整
病房物品药品 不齐
药物过敏试验结果 未观察
病人特殊治疗 未完成
新入院病人评估 未完成
安全警示语
护理事故教育案例
都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷 在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否 则将承担连带责任。
2021/10/10
原因分析：
（1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱 出血管外致药液渗出。
（2）责任护士巡视病房不及时。
（3）发现液体外渗时未积极处理。
2021/10/10
23
违反操作规程致氧气不通案例
案例介绍：
• 患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护， 主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右 ，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效 吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升 至95%，患者缺氧症状改善。
2021/10/10
18
应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析
案例简介： • 白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物，忘
记打开调节夹。至次日7点30分，患者家属发现调节夹 关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。
事件原因分析： 1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。 2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。 3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的
2021/10/10
护理安全警示教 育案例
2017年9月4日
1
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
2021/10/10
2
• 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害 到自己和他人的身体乃至生命。
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认识护理安全
护理安全是护理高质量的基础 是护理优质服务的关键
何为护理不良事件
因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心 制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严 重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪人 发生了不同程度的不良反应，多次到 医院要求赔偿。
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医 嘱 → 护士抄写巡视卡 →治疗班护士查 对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再 次查对姓名、床号，进行输液操作，在 巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液 体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完， 查看巡视卡，拔针。
教训：1.处理医嘱时要养成好习惯， 先转抄各种执行单，核对后再签字。2. 任何时候不要有侥幸心理，查对制度不
能走过场。
海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、
价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是 “青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。
提示：护士有职业护士证不假，但 是，当不知道药物的确切来源时，千万 不要随便为别人注射药物，出事就糟糕 了。
保护自己是最重要的。
事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士 处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡， 而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱 已核对过了，第二天，第三天是休息日，主 班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用 止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！ 好在患者并未出现切口出血的情况。护理安全警来自教育2017年 10 月
安全是一种责任
1、安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的 安全就是我们自己的安全，面对当今医疗纠纷频发 的形势，我们就是工作在风口浪尖上的人。
2、护理安全警示，心中长鸣。
护理安全概念
护理安全是指患者在接受护理的过程中，不发生法 律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结 构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。
分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道堵头未拔，拔出后， 尿液顺利排出。
提示：在青霉素过敏试验结果阴性
的人群当中，仍然有7%的人有发生过 敏性休克的可能。
事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了 一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在 自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊
所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人 从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。 一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。 一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是 医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注 射。结果病人血压下降，再也没升上来。
婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返， 病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没 有采取任何措施。
6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方 成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”， 只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正 措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训 及监督年资较浅护理人员。
事件4：一位甲状腺术后的病人， 感觉憋闷，医生吩咐护士带其去 走廊活动，次日清晨，病人窒息 死于床上。护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
2、未及时巡视病房。
事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院 看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置 了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点 青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸 费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心 电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家 属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人 死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救， 病人有可能免于死亡。
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
事件3： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发现还有 液体后给患者解释，并重新进行输液。
3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女 孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一 位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了 静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一 个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫 的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。 从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后