病历书写常见缺陷

2.病历书写基本要求之缺陷： （1）医师签名字难辨；医学术语使用不当；语句修改 不签名等。 （2）病程记录不能按规定时限完成（多见住院时间较 长病例）或虽能及时书写完成，但未及时打印（有安全隐 患）；打印病历书写者遗漏手工签名。 （3）病程记录中，上级医师审核签名不及时或超时限 （72小时）审签，多数上级医师未尽应有义务，只签字不 修改。有的三级医师查房记录周数标示混乱或三级医师查 房不全，三级变二级。 （4）住院病人三大常规检查资料不全或该检查的未检 查；有的异常检查结果不能及时复查或带着异常结果出院 。少数病历有检查医嘱而无检查报告单（未及时追综）或 术前常规检查不到位，使医疗安全埋下隐患。
2. 现病史： 规范要求： 现病史为病史的主体。规范要求应围绕主诉按时间 顺序书写七大内容。 （1）起病情况（病因或诱因、缓急）。 （2）主要症状特点（包括部位、性质、程度、持续 时间和缓解情况）。 （3）百度文库情变化演变过程。 （4）伴随症状。 （5）院前诊治经过（指发病后诊治具体情况，包括 诊断、检查、用药及疗效）。 （6）记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （7）一般情况（饮食、睡眠、二便、体重）。
病历是一份具有法律效应的文书，一份病历书写 的质量有时将决定着一次医疗官司的输赢。不论你病历 书写得好坏都将作为呈堂证供，这就好比一把双刃剑， 无论你在法庭上如何善于辨解，都无法阻止一份有缺陷 的病历所带来毁灭性的打击，你如果少写一次关键性的 记录或马虎书写一次记录，都将会使你的职业生涯蒙上 巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反， 一份高质量的病历将会真实反映出医务人员的艰辛劳 动，体现出对病人高度负责的态度，也将会成为我们医 者的护身符。所以我们必须要重新审视病历的功能、作 用和价值，要增强法律观念，从法律的高度将每份病历 都作为法律的“书证”来对待，使医疗安全得到有效保 障。
2010年3月1日卫生部颁布实施新的《病 历书写基本规范》，规范要求病历书写者必须 遵循“客观、真实、准确、及时、完整”10字 准 则。但在临床实践中，病历书写不规范，存在 缺陷现象普遍。为进一步提高病历内涵质量， 现根据有关资料及多年来我们督查中所发现的 常见缺陷归纳如下，供大家参考。
[常见病历质量缺陷] 1.基本信息和病史采集之缺陷： （1）部分病历书写医生对患者的基本信息不够 重视，有的不填写婚姻史。 （2）住址不能详细填写到村、组或街道、门牌。 （3）有的病史提供者名字与病史陈述者签名不 一致。 （4）有的病历对女性患者的月经史未记录或记 录不全；部分入院录中不记录生育史。
常见缺陷: （1）现病史书写过于简单，逻辑性不强，甚至起病 时间与诊治时间顺序不连贯。 （2）不能详细描述自起病到就诊期间，疾病演变的 整个过程。从记录中看不出有无伴随症状和合并症，仅 有乏味、单调的主症叙述，致使整个现病史只有框架， 但却“骨瘦如柴”。 （3）发病后及院前诊治情况描述不具体，有的仅用 一句话而带过，如曾在当地诊治，具体用药名不详—未 认真采集病史 。 （4）有的不记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （5）入院时的一般情况记录不全或漏记。
（5）各种告知同意书及委托书填写不规范， 患方签名与授权委托人不一致，产生无效告知 或多种同意书出现多名患方签字，以致签字无 效；有的同意书中的谈话医师或患者漏签名。 病重（危）患者的病情告知及转院告知记录不 及时，且无患方签字。还有少数“常规医疗同 意 书”未签暑或输血同意书中检查结果不及时填 写 及签字人未经授杈等。
二 .病程记录： 1. 首次病程录： 规范要求: 首程是患者入院后由经治医师书 写的第一次病程记录，应在患者入院后8小时内 完成。其内容包括： 病例特点（对病史、体检和辅助检查进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征）。 拟诊讨论（根据病例特点，提出初步诊断和 诊断依据，并写出鉴别诊断进行分析） 。 诊疗计划（提出具体检查和治疗措施）。
病历书写常见缺陷
病历记录是临床工作中的一个重要组成 部分。病历不仅是患者病情发展、转归的记 录，更是记录了在诊疗过程中医务人员的言行 记录，而且更是体现了医院的医疗质量和管理 水平。病历不但为医疗、科研、教学提供信息 资料，同时在处理医疗纠纷时的原始证据作用 及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因 此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医 疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历的 质量将面对的是来自广大患者和社会的挑剔以及法 律的约束。
3. 病历首页填写常见缺陷： （1）首页项目填写漏项，该填写的未填写。 （2）联系人关系填写错误；地址填写不详细。 （3）门诊诊断与住院证诊断不符；确诊日期 与病程不符；出院诊断填写不全。 （4）手术患者，手术栏里不填写手术名称或 手术方式。
[病历内涵质量常见缺陷] 一.入院录： 1.主诉： 规范要求： 主诉应掌握三要素—指促使患者就诊的主要症状、 体征（部位）和时间（持续）。 常见缺陷： （1）主诉不规范，冗长不精练（超出20字）。 （2）主诉与主要诊断衔接不紧密，主诉不能产生 第一诊断。 （3）有的主诉与现病史不符；有的巳有明确的主 要症状但仍然使用病史作为主诉。 （4）发病的时限使用“多年或数天、数时”等模 糊 字眼。
（6）助手书写的手术记录，主刀医师漏签名或只签 字而不作任何修改，个别人甚至模仿术者签名。入院 录为轮转医生书写而无执业医师修改及签名。
（7）Ⅰ类切口预防使用抗菌素超规定时限使用， 且病程记录中不说明原由;抗菌药物分级管理中，个 别下级医生违规模仿上级医师签名。 （8）住院超30天的病人的阶段小结书写不及时或 病情评估表不及时填写上报。 （9）入院录的体格检查中，神经反射记录不规 范，仅写为“生理反射存在，病理反射未引出”，无 具 体内容。 （10）部分入院录中的入院诊断不能在患者入院 后48小时内及时填写。少数病历的入院诊断中仍出 现“修正诊断”.“补充诊断”或“最后诊断”等。