护理文书书写常见问题分析

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护理记录原则应客观、真实、 准确、及时、完整地反映患者 的情况，并应提升到一个法律 的高度来认识。
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记录总原则：切记！！
记录客观存在的，不要主观的。 记你所做的，做你所记的。 记录患者陈述的，写你观察到的 维持最新的资料
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谢 谢！
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压疮评估单
@1评估内容不要有空项 @2评估内容与病人实际情况相符 @3根据评估分值悬挂标识，及时复评
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自理能力评估单
@1评估内容不要有空项（10项），分值 填写对应正确
@2有病情变化及时复评
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输液卡
时间要求真实，准确 不提前签字 字迹工整 患者家属签字 医嘱停止后及时粘贴
护理文书书写常见问题分析
------5月份病历抽查问题分析
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主要内容：
一·护理文书的内容 二、 、护理文书常见问题分析
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一、护理文书的内容
一·体温单 二·医嘱单 三·护理记录单
危重患者护理记录单 一般患者护理记录单
四·输液卡签写
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常见问题分析：体温单
主要存在的问题 1·体温单时间与入院时间不符 2·发烧患者测量4/日体温不及时 3·监护患者心率脉率混淆 4·过敏药物填写不全
@3出院健康教育没有宣教
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护理计划单
1·护理计划：根据患者病情提出相应的护理计 划。
2.反应专科特色，定期修改，体现动态观察。 3.有问题及时更改，问题解除，及时停止
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护理评估单
7·护理评估 7-1.新入院病人护理评估单问题 7-1-1.入院时间与正确时间不符，入院
后2小时完成护理评估。 7-1-2.过敏史，用药史，特殊用药没有
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护理记录单
1·有医嘱，没有执行操作记录 2·有病情处理，没有用药后观察 3·入院时间不正确 4.一级病重患者每天有病情观察记录，病情有
动态变化
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健康教育实施单
1·@1健康教育实施单有漏项（首次入院 四项内容：入选宣教，跌倒坠床，饮食， 药物）
@2用药有变化时，健康教育药物要有 体现
写无。询问出的过敏史体温单填写到其 他中。
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护理评估单
@3.不要丢项，认真填写。
@4评估与病人真实病情相符 ： ： .，
例如：弹性 正常 程度 中度浮肿
排尿 正常 专科评估 无尿两天
假牙 无 上固定 下固定
@5病人入院后2小时之内完成评 估
9ห้องสมุดไป่ตู้
跌倒坠床风险评估单
@1评估项目不要有空项 @2评估内容与病人实际情况相符 @3根据评估分值悬挂标识，及时复评