第八师石河子市学生个人信息表(1)

医院）。
......（所有行动轨迹）
于xx年xx月xx日xx时，从xx地与何人搭乘xx交通工具（私家车号、列车车次车厢
、航班座位号）返石（具体家庭地址）。
如有集中隔离医学观察或居家隔离医学观察经历，请详细填写隔离地址及隔离时
间；如有异地出具的健康证明，请如实提供。
过 往
（以上所有信息必须如实填写，如有隐瞒病史、行动轨迹造成不良影响的，根据 《传染病防治法》等相关法律法规依法追究其法律责任。）
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天
行
动
轨
迹
本人签字：
日期：
班主任签字：
日期：
第八师石河子市学生行动轨迹信息表
姓名
学校
班级
联系电话
家长姓名
家庭住址
家长电话
xx小区xx栋xx单元xx号
xxx曾于xx年xx月xx日xx时，从xx地与何人搭乘xx交通工具（私家车号、列车车
次车厢、航班座位号）前往xx地（具体逗留地址），期间何时曾去过何地（购物、探
亲、聚餐、游玩、学习、就医等），身体有无异常（异常填写具体时间、症状及就诊