RCA应用于给药错误事件的分析报告书模板

RCA应用于给药错误事件的分析报告

发生地点：xxxxxxxxx

本案例进行RCA的判定与理由：

1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，

故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进

行RCA 分析。

一、事件描述

该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。

二、调查结果

（一）资料收集

1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各

班工作职责。

4、地点：xxxxxxxx

5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核

对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。

（二）调查结果

1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4

个月，做9-5班。她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在

摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因

问题：给药错误

1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶

重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该

科室工作4个月。不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

3、工作因素：没有明确工作职责，双休日的9-5班不同于周一至周

五的班，是为了双休日设置的，但没有明确工作职责。如谁接受药房送上来的药？谁摆药？谁核对？

4、工作状况因素：双休日上班护士较少，一共4人，比平时少了2-3

人，但工作量没有太大变化。

5、教育培训因素：对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工

作流程进行系统培训。

6、布局设置因素：下午的摆药比较凌乱，没有放进病人固定的框，

没有固定的位置表明这个是今天的药还是明天的药（静脉用药）。

7、机构与政策因素：该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流

程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨论和论证，也没有特定的组织部门予以把关。该护士长比较年轻，上岗2年。

（四）根本原因

1、接药流程，摆药流程，配药流程不够合理。

2、双休日工作职责需要完善。

3、对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统

培训。

（五）需要加强和改善的流程

1、重新制定合理的接药流程，摆药流程，配药流程。

2、完善双休日工作职责。

3、根据放疗科的工作特点与工作流程建立新上岗护士的培训计划，

并进行系统培训，护理教育中心建立核查制度。

（六）整改措施

（七）RCA小组成员

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附件：

一、异常事件报告单

二、时间序列表