关于三甲复审现场评价结果的整改报告

关于三甲复审现场评价结果的整改报告-----------------------作者：

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关于三甲复审现场评价结果的

整改报告

鄂州市卫生计生委：

2017年7月30日至8月3日，省卫生计生委医院评审专家组一行十人，对我院进行了医院等级评审的现场评价。评审组工作认真细致、评价客观真实，对我院各项工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题。针对省卫计委对我院现场评价的反馈结果，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对反馈的意见进行了认真梳理，列出了问题清单并制定了详细的整改措施和时间节点，指定了分管领导及专门责任部门负责，限时完成相关整改任务。全院职工历时三个月时间的认真整改，通过主观努力，改善或改造客观条件，目前已全部整改到位。现将整改情况汇报如下。

一、综合管理方面

（一）医院管理方面

1、医院各科室应重视目标指标监测与分析评价。

整改措施：

（1）根据评审标准的要求，完善了各科室的质量指标及目标值。

（2）加强对各科室每月质量分析会的监管，对各科室每月质量分析会进行跟踪督查，并将质量分析会的质量纳入每月质控及绩效考核。

2、医院需进一步提高对评审标准的理解，并在应用中与日常工作紧密结合。

整改措施：

（1）制定了培训计划，组织全院职工利用每周学习日重新培训学习评审标准，对职能部门和重点科室人员加大培训考核力度，确保标准人人应知应会。

（2）加强对重点部门、关键环节的监管，要求各科室日常工作按照标准落实。

3、医院应进一步明确各委员会、各职能管理科室的职责，加强督导与监管，提高工作效率。

整改措施：

（1）由质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、病案科、输血科、科教科、组织人事科

按标准要求并结合医院实际，重新修订了各委员会、各职能管理科室的职责。

（2）根据各委员会、各职能管理科室的职责，制定了年度考核标准和季度考核重点及每月考核目标。

4、医院未将目标与预算管理纳入医院绩效考评和分配方案。

整改措施：

（1）根据医院年度目标，制定各科室目标，并将其纳入各科室年终绩效考核。

（2）根据专家意见，医院根据全面预算管理办法，制定了2017年预算调整方案，严格按预算管理流程，组织各个归口科室完善预算管理工作。并在2017年10月份开展了2018年全面预算工作，制定了各科室的预算并将预算管理与科室年终绩效挂钩。

5、医院的规章制度未覆盖医疗全过程。

整改措施：

由医务部牵头，组织相关科室对现有的医疗规章制度进行查漏补缺，新增补医院规章制度。

6、部分岗位职责需进一步完善。

整改措施：

由组织人事科牵头，组织相关科室对现有的岗位职责进行了细化完善，对遗漏的职责进行了增补，对不具体的职责进行了修改。

7、医院需加强对医疗器械、耗材类不良事件的监测分析，并及时发出临床风险预警。

整改措施：

（1）设备科制定了培训方案，对相关管理人员及医务人员进行医疗器械、耗材类不良事件方面的知识进行强化培训，提高对医疗器械不良事件监测、预警重要性的认知；

（2）对于临床科室上报的医疗器械不良事件，要求设备科及时联系厂家或供应商，与临床科室相关质控人员一起召开三方会议，共同分析造成不良事件的原因并制定整改措施；

（3）设备科加强对临床科室的监管工作，对于医疗器械不良事件的处理结果，每月进行汇总分析、总结，及时通过OA系统或工作督办函向相关科室反馈；

（4）设备科专职人员密切关注国家、省、市各级药品监督管理部门发布的预警信息，及时通过OA系统或者院

内宣传栏向相关科室反馈。

（二）质量管理方面

1、三级质量管理架构不完善，医院和职能科室质量管理职能待加强。

整改措施：

（1）成立质控办，负责全院质量管理体系建设和质量监管工作。

（2）进一步完善了医院三级质量管理组织的职责，医院质控办将各项指标分解到相关职能部门监管，定期对各科室质控指标进行考核。各科室质量分析会的成效和质控考核指标纳入每月质控及绩效考核。

2、临床科室质量安全目标不明确：个别科室对本专科的质控指标及实际完成情况不清楚，科室质控小组职责和活动有待进一步完善。

整改措施：

（1）召开了医疗质量与安全管理委员会，专题研究解决临床科室上述目标不明确事宜。

（2）制定了全院各科室的质控指标清单，发放给各科室负责人组织学习并严格按质控指标进行考核。

（3）统计室每月将相关统计数据通过OA向各科室推送；

（4）对各科室质控小组活动实行考核，每月全院通报、计入医疗质量考核结果。

3、不良事件报告管理欠规范：医务人员不良事件主动上报意识不强，且上报后缺乏反馈，未进行汇总、分析及持续改进。

整改措施：

（1）组织全院各科室培训不良事件报告管理制度，提高医务人员不良事件主动上报意识和依从性。

（2）由质控办负责统一管理全院不良事件上报工作，由质控办督促相关职能部门负责调查、核实、处理相关的不良事件，并在下月8号之前将汇总、分析材料上报到质控办，由质控办每月以简讯的形式从OA系统向全院反馈。

（3）对大概率发生的不良事件，责成相关职能部门牵头做好调查分析工作和制定持续改进措施。

4、危急值处理流程应增加处理后复查与效果评价内容，职能部门应加强危急值报告制度落实的督查监管。

（1）修订危急值处理记录本，增加处理后复查与效果评价记录。

（2）每月督查对危急值处理情况并在例会上通报督查结果。

（3）危急值处理情况计入每月医疗质量考核结果。

（三）病案质量管理

1、病案质量管理委员会关于病案的质控活动较少，院科两级病案质控组织不健全。

整改措施：

（1）病案质量管理委员会增加病案质控方面的工作次数，努力做到病案质控全覆盖。

（2）已建立“鄂州市中心医院病案质量分级质控体系”，严格按照该方案进行病案的四级质控，病案科与医务部联合制定了考核目标，共同推进职能科室和科主任对病案环节质控的监管。

2、对病案室工作人员、临床医师的培训缺乏系统性，病案室编码正确率考核、分析过于简单，不能体现持续改进。