--低血容量性休克的液体复苏策略

晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 高渗盐水
天然胶体 白蛋白
血液
人工胶体 羟乙基淀粉 右旋糖苷
晶体液--等渗液
高氯性 酸中毒
生理盐水 + 乳酸林格液
分布：25％血管 内、75％血管外
血乳酸水 平升高
血浆蛋白稀释、胶 体渗透压下降
重要脏器及 组织水肿
晶体液--高渗盐水
➢高渗作用使细胞和组织“脱水”，“借” 细胞内及组 织中的水分至血管中起到自体输液的作用而迅速增加 血容量，如输入250ml7.5%的高渗盐水，相当于 2000ml等渗液的复苏效果。
National Research Council – USA，1963
用羟乙基淀粉进行液体复苏
Voluven
理想复苏液
--良好的扩容效果
相 对 血 容 量
(%)
万汶 6%
输入后(h)
Kohler(1982)，Metcalf(1954)，Gruber(1962)， Shoemarker(1996)
低血容量性 休克的液体
复苏策略
休克的分类
根据血流动力学分类:
低血容量性休克 血流分布性休克 心源性休克 阻塞性休克
根据病因分类:
低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经原性休克 创伤性休克
低血容量和脏器灌注不足是导致危重 患者脏器功能衰竭的首要原因
液体复苏--低血容量性休克治
用白蛋白进行液体复苏
白蛋白
胶体液--天然胶体液
血液 复苏早期阶段，主张补充血液以使
HCT≥30%，主要是为了增加血液的挟氧能力，改善组 织氧合。病情稳定后应适当限制输血。
•Hebert等对838例患者采用限制性输血 (Hb<70g/L)和开放性输血(Hb<100g/L)两种方 案进行对比，结果显示限制输血组死亡率(8.7 ％)显著低于开放组(16.1％)，P=0.03。
肾小管的阻塞。 ➢对血液方面的影响—对凝血功能有影响，主要因为可
以减少血小板粘附、降低血浆纤维蛋白原及Ⅴ因子、 Ⅷ及Ⅸ因子。 ➢右旋醣酐的代谢会升高血糖。 ➢对肺有直接的毒性作用。
胶体液—人造胶体液
羟乙基淀粉
羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉，经羟乙基化而 成，由于它来自绿色植物是一种环保型血浆代用晶。
理想复苏液
--减少毛细血管渗漏
毛细 血管 渗漏
(%)
万汶组的毛细血管 渗漏显著低于生理 盐水组和对照组， 说明万汶较晶体液 能更有效的停留在 血管内，维持了容 量和微循环灌注， 同时减轻组织水肿 (P<0.05)。
理想复苏液
--良好的安全性
1991~1992年，法国49家医院， 前瞻性多中心关于过敏反应 的研究，共19593例。 •结果：明胶> 右旋糖酐> 白蛋白>羟乙基淀粉。 •过敏原因：明胶：组胺释 放；右旋糖酐：抗原抗体 反应；羟乙基淀粉：尚未 报道。
2.Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002,12:1499~1506。
胶体液—人造胶体液
右旋醣酐
➢过敏反应--发生率为5.3％，并且有致命性休克发生。 ➢肾功能损害--在脱水和/或肾灌注不全的患者中，引起
1 .Hebert PC, Wells G, Blaychman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999,340:409-17。
➢过敏反应
• 羟乙基淀粉过敏反应发生率低于白蛋白，为0.085%， 且反应较轻，通常无需特殊处理。
➢肾功能损害
• 相对安全、用量较大。
胶体液—人造胶体液
羟乙基淀粉
➢对血液及其它方面的影响
• 对凝血因子有轻度抑制作用，另外扩容导致凝血因 子相对稀释，因而会影响凝血功能，但相对右旋醣 酐要轻的多。
➢羟乙基淀粉对糖尿患者不禁忌。 ➢羟乙基淀粉对肝、肺无副作用。
胶体液--天然胶体液
人血白蛋白
➢过敏反应
➢ 较低，但仍高
➢器官功能损害
➢ 发生毛细血管 中导致组织水
➢对血液及其它
➢ 白蛋白的应用 ➢ 花费较大。
液体复苏—单纯应用白蛋白并不是最佳的选择
毛细管渗漏机制
（失血，创伤，重症感染等原因）
血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细血管 通透性增加 蛋白漏出，水流出增加 组织水肿
胶体液扩容效果比较
白蛋白、羟乙基淀粉、右旋醣酐各输入 1000ml，分别可扩容：
➢6%右旋醣酐790ml。 ➢6%羟乙基淀粉710ml。 ➢5％白蛋白490ml。
常用胶体液比较
理想复苏液的标准
• 容量效应足以维持 4～6h。 • 安全有效。 • 不会出现血浆或组织蓄积。 • 完全经过肾清除。 • 不会与血管外间隙产生平衡。 • 对凝血功能和重要脏器影响最小。
➢高渗脱水作用实际上还包括血管的内皮细胞及红细胞 的脱水和皱缩。内皮细胞的皱缩，使微循环的口径增 大，血流通畅，增加组织供氧。
晶体液--高渗盐水
➢浓度太高或注入的速度过快易导致心律失常 甚至心衰。
➢浓度过高的高渗盐水可使组织细胞脱水从而 引起中枢神经系统的功能障碍，也可引起肾衰 及电解质紊乱。
➢在实验性低血容量性休克的治疗研究中发 现，高渗盐水不能有效的恢复微循环灌注， 而用胶体液复苏者微循环灌注良好。
疗的关键
失血的分级(体重70kg)
分 失血量 级 (ml)
失血量占血 心率 容量比例(％)
血压
呼吸 尿量 频率 (ml/h)
神经系 统症状
I <750
<15
Ⅱ 750-1500 15-30
Ⅲ >1500-2000 >30-40
Ⅳ >2000
>40
≤100 正常 14-20 >30 轻度焦虑
>100 下降 >20-30 >20-百度文库0 中度焦虑
>120 下降 >30-40 5-20
萎靡
>140 下降 >40 无尿
昏睡
中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)
液体复苏的基本目标
▪恢复有效循环血容量。 ▪恢复血液携氧功能。 ▪恢复凝血机制。 ▪恢复机体内环境的稳定。
液体复苏的核心目的：快速高效
地恢复血容量以防止MODS。
复苏常用液体