(整理)呼吸内科工作手册

目录0.修改记录1
1.呼吸内科科室简介 (1)
2.组织结构图和岗位设置 (2)
3.职责和权限 (3)
3.1呼吸内科科主任的职责和权限......... 错误!未定义书签。

3.2呼吸内科临床（副）主任医师的职责和权限 (4)
3.3呼吸内科主治医师的职责和权限 (5)
3.4呼吸内科住院医师职责和权限 (6)
3.5呼吸内科见（实）习医师职责和权限 (7)
4.管理目标 (8)
4.1质量目标 (8)
4.2工作目标 (9)
5.程序文件 (10)
5.1 单病种质量管理程序（成人社区获得性肺炎） (10)
5.4.1判断是否符合入院标准 (11)
5.4.2氧合评估 (11)
5.4.3病原学诊断 (12)
5.4.4抗菌药物时机 (12)
5.4.5起始抗菌药物选择 (13)
5.4.6初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查 (13)
5.4.7抗菌药物疗程（平均天数） (13)
5.4.8为患者提供：戒烟咨询/健康辅导 (13)
5.4.9符合出院标准及时出院 (13)
5.4.10平均住院日/住院费用 (13)
5.2继续教育程序 (16)
5.4.1防止医疗事故重点措施 (16)
5.4.2业务学习继续教育程序 (19)
5.3质量持续改进程序 (20)
5.4.1质量安全管理工作方案 (20)
5.4.2科室质量安全管理的重点 (22)
5.4.3呼吸内科医疗质量管理与持续改进方案 (25)
5.4.4呼吸内科工作计划及总结实施程序 (24)
5.4.5记录本管理程序 (25)
5.4诊疗管理程序 (27)
5.4.1诊疗方案确认流程规范 (26)
5.4.2抗菌药物合理应用规范（详见合理用药程序） (28)
5.4.3肠道外营养使用规范（详见合理用药程序） (28)
5.4.4患者知情同意沟通程序 (28)
5.4.5新技术、新业务报批程序 (28)
5.4.6输血（血制品）规范（详见合理用药程序） (28)
5.4.7危重紧急意外情况应急预案（详见呼吸内科应急预案）
(29)
5.5人员管理程序 (30)
5.4.1处方授权程序 (30)
5.4.2岗前培训程序 (32)
5.4.3工作站授权程序 (32)
5.4.4休假和请假程序 (32)
6.管理文件 (33)
6.1重点疾病诊疗规范及护理常规（详见呼吸内科临床路径）.33
6.2科室实习工作制度 (33)
6.3呼吸内科会议制度 (36)
6.4新技术、新业务管理制度 (38)
6.5呼吸内科继续教育制度 (40)
6.6呼吸内科三基培训制度 (42)
6.7抗菌药物分线使用制度 (44)
6.8抗菌药物分级管理制度 (47)
6.10合理用药指导文件 (49)
7.呼吸内科应急预案 (56)
4.1药物引起过敏性休克的应急预案及程序 (57)
4.2住院患者出现输液、输血反应的应急预案及程序 (58)
4.3自发性气胸的应急预案及程序 (60)
4.4窒息患者抢救预案 (61)
4.5患者出现惊厥的应急预案及程序 (61)
4.6吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序 (62)
4.7吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案及程序 (62)
4.8气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案及程序 (63)
4.9使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序 (65)
4.10停电和突然停电的应急预案及程序 (66)
4.11患者住院期间出现摔伤的应急预案及程序 (67)
4.12住院患者发生坠床的应急预案及程序 (68)
4.13误吸护理抢救应急预案 (69)
4.14化疗药物外滲的应急预案 (70)
4.15管道脱落应急预案 (71)
4.16急性左心衰的应急预案 (72)
4.17心跳骤停的应急预案 (73)
4.18紧急封存患者病历及反应标本的应急预案及程序 (74)
4.19患者外出不归时的应急预案及程序 (75)
4.20失窃的应急预案及程序 (76)
4.21消防紧急疏散患者应急预案及程序 (78)
8.呼吸内科临床路径 (81)
8.1慢性阻塞性肺疾病临床路径 (81)
8.2社区获得性肺炎临床路径 (86)
0.修改记录
1.呼吸内科科室简介
呼吸内科是南昌三三四医院2012年7月才成立的新科室，是以呼吸疾病的临床诊断及治疗为主的专业科室，主要收治患有呼吸系统疾病的病人，对支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染、肺心病、呼吸衰竭、肺癌等呼吸系统疾病的诊疗有丰富的临床经验。

呼吸内科有专业技术人员5人，其中高级职称1名，中级职称2名，护理人员11名.开设床位48张，设普通病房、特需病房、抢救室。

主要医疗设备有：多功能监护仪、肺功能仪、高压雾化泵、注射泵、纤维气管镜、无创呼吸机、有创呼吸机等。

在临床医疗工作中，呼吸内科以患者为中心，实行三级医师负责制，组成以科主任黄良，护士长孙艳为首的一支较强的医疗护理队伍。

呼吸内科是我院最早开展临床路径的科室，并因科室朝气蓬勃、管理规范常代表医院接受省市卫生行政部门的检查！
提高医疗技术，更好地为患者服务是我们追求的目标，我们将不断学习，努力提高诊治水平，更好地为广大患者服务。

目前科室已能够完成三级综合医院呼吸专业的技术项目有：呼吸专业一般科室项目7项，重点科室项目2项。

2.组织结构图和岗位设置
科主任1人
主治医师2人住院医师2人见习医师2人
3.职责和权限
3.1呼吸内科科主任的职责和权限
3.1.1在院长、分管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

3.1.2定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3.1.3根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.1.4领导本科人员完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。

应用临床诊疗规范（常规）指导诊疗活动，有条件的可采用临床路径来规范诊疗行为。

3.1.5定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。

参加门诊、会诊、出诊，决定科内患者的转诊转院和组织临床病例讨论。

3.1.6组织全科人员学习、应用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

3.1.7保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科执行。

严防并及时处理医疗差错。

3.1.8按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。

3.1.9确定医师轮换、值班、会诊、出诊。

组织领导有关本科对挂钩医疗机构及医务人员的技术指导工作，帮助他们提高医疗技术水平。

3.1.10领导组织本科人员的三基训练及继续教育工作。

提出升、调、奖、惩意见。

3.1.11参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，接受并完成院长指令性工作。

3.2呼吸内科临床（副）主任医师的职责和权限
3.2.1在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

3.2.2定期查房并亲自参加、指导急、重、疑、难病例的抢救处理，主持死亡和特殊疑难病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。

3.2.3指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

3.2.4担任教学和进修、实习人员的培训工作。

3.2.5定期参加门诊工作。

3.2.6掌握或基本掌握本科专业国内外研究动态，定期或不定期组织临床进展的培训教学工作。

3.2.7运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

3.2.8督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作常规。

3.2.9指导全科进行临床经验总结，结合临床开展科学研究工作。

3.2.10副主任医师参照主任医师职责执行。

3.3呼吸内科主治医师的职责和权限
3.3.1在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

3.3.2按时查房，具体指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3.3.3掌握患者的病情变化，当患者发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

3.3.4参加门诊、会诊、出诊以及值班工作。

3.3.5参加病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文书，决定患者出院，审签出（转）院病历。

3.3.6认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故。

协助护士长搞好病房管理。

3.3.7组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

3.3.8承担临床教学，指导进修、实习医师工作。

3.4呼吸内科住院医师职责和权限
3.4.1在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量患者的医疗工作。

新毕业的医师实行3年24小时住院医师负责制。

担任住院、门诊、急诊的值班工作。

3.4.2对患者进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时做一些必要的检验和放射线检查工作。

3.4.3书写病历。

新入院患者的病历，一般应当于患者入院后24小时内完成。

检查和改正实习医师的病历记录。

负责书写患者住院期间的病程记录，及时完成出院患者的病案小结。

3.4.4向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及患者病情变化，提出需要转科或出院的意见。

3.4.5对所管患者全面负责，在下班以前，做好交班工作。

对需要特殊观察的重症患者，用口头方式向值班医师交班。

3.4.6参加科内查房。

对所管患者每天上、下午各巡诊1次。

在科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报患者的病情况和诊疗意见。

请他科会诊时，应陪同诊视。

3.4.7认真执行各项规章制度和技术操作常规，新自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

3.4.8认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

3.4.9随时了解患者的思想，生活情况，征求患者对医疗护理工作的意见，做好患者的思想工作。

3.4.10在门诊或急诊室工作时，应当按门诊、急诊室工作制度进行工作。

3.4.11按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相关临床科室及医技科室轮转工作。

3.5呼吸内科见（实）习医师职责和权限
3.5.1在上级医师的指导下，参加门诊、病房、急诊、夜班及节假日的值班工作。

并实行12小时值班制。

3.5.2在上级医师的指导下随时掌握所分管病人的病情、医嘱执行情况。

发现特殊情况，应立即向上级医师报告，并在上级医师指导下进行处理。

在医疗上如有意见与上级医师不一致时，应服从上级医师的处理意见。

3.5.3接到新病人入院通知后，应在上级医师指导下，认真检查及时处理，并在24小时内完成住院病历。

在检查病人时，态度要认真严肃。

3.5.4根据病人病情的需要撰写化验、X线等检查通知单及一般医嘱处方等必须经过上级医师签名后，才能生效执行。

各种检查报告要及时按规定粘贴在病历卡上。

3.5.5对危重病人的记录应及时完成，并随时将病情变化、处理检查结果及上级医师意见，记入病程记录。

抢救记录是极为重要的病史资料，必须做到及时、正确、完整、详细。

各项记录都必须有明确的时间记载，字迹必须清楚，不准涂改。

3.5.6病人转诊时，应及时写好转科、转院记录或病历小结。

病人出院或死亡后，应在上级医师指导下，及时完成出院记录或死亡记录。

3.5.7在上级医师查房时，要详细报告所分管病人的病史、症状、检查结果、诊疗意见，并详细记录上级医师查房时的医嘱，以便执行。

3.5.8所分管的病人在请其他科会诊时，应陪同会诊医师诊视，并记录会诊意见。

3.5.9在完成好医疗工作的同时，应主动协助护士做好所分管病床的护理工作。

3.5.10要注重高尚医德医风的养成，尊重病人的生命，保护病人的权利，维护病人的尊严，认真履行职责，拒绝不正之风。

严禁为了个人利益而有损害病人健康的言行。

4.管理目标
4.1质量目标
a）入出院诊断符合率≥95%
b)患者满意率≥95%
c)法定传染病报告率100%
d)重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
e)临床路径入组率≥50% 完成率≥70%
f)临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
g)完成政府指令性任务比例100%
h)临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%
i)CT检查阳性率≥60%
j)MRI检查阳性率≥60%
k)大型X光机检查阳性率≥50%
l)急危重症抢救成功率≥84%
m)疑难病症好转率≥90%
n)院内急会诊到位时间≤10分钟
o)医院感染率≤10%
p)医院感染漏报率≤20%
k)急诊留观时间≤72小时
r)急救物品完好率100%
s)甲级病案率≥90%
t)门诊处方合格率≥95%
u)开展成分输血比例≥85%
v)全血和成分输血适应证合格率≥90% aa)平均住院日≤12天
bb)病床使用率适宜范围85%-93%
cc)病床周转次数≥17次/年
dd)病房床位与病房医生比例大于3:1 ee)社会对医疗服务满意度≥90%
ff)丙级病案率为0%
gg)十三项核心制度落实为100%
hh)参加培训人数为100%
ii)临床技能考核合格率100%
jj)质量管理记录本的管理及记录≥95%
4.2工作目标
a) 科室年收入≥480万元
b)科室创三级综合医院达标率为100%
5.程序文件
5.1 单病种质量管理程序（成人社区获得性肺炎）
1 、目的
对疾病诊疗进行过程质量控制，提高医疗技术、进行持续改进的方法，可以评价医师诊疗行为是否符合规范及其合理性。

2 、适用范围
适用于所有呼吸内科工作人员及进修（实习）人员。

3、职责
3.1科主任根据医院科室情况，参考国家《单病种质量管理手册》制定出
本科室的单病种质量管理程序（成人社区获得性肺炎）。

3.2所有工作人员必须熟知“社区获得性肺炎CAP——住院、成人”单病种
质量控制程序。

4 、程序
4.1判断是否符合入院标准
住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗：
（1）年龄≥65岁。

（2）存在以下基础疾病或相关因素之一：
慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征（ARDS）；吸人性肺炎或存在容易发生吸入的因素；
近1年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。

（3）存在以下异常体征之一：
呼吸频率≥30次／min；脉搏≥120次/min；动脉收缩压＜90mmHg（1mmHg ＝0.133kPa）；体温≥40℃或＜35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。

（4）存在以下实验室和影像学异常之一：
WBC＞20×109/L 或＜4×109／L，或中性粒细胞计数＜1×109／L；呼吸空气时ＰaO2＜60mmHg、PaO2／F I O2＜300，或PaCO2＞50mmHg；血肌酐（SGr）＞106μmol/Ｌ或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/Ｌ；血红蛋白＜90g/Ｌ或红细胞压积（Hct）＜30％；血浆白蛋白＜25g/Ｌ；有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长。

血小板减少；Ｘ线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

CAP的临床诊断依据：
１．新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性疾，伴或不伴胸痛。

２．发热。

３．肺实变体征和（或）闻及湿性吸音。

４．WBC≥10×105／Ｌ或≤4×105／Ｌ，伴或不伴细胞核左移。

５．胸部Ｘ线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺
间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1 项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：
（1）意识障碍。

(2）呼吸频率≥30次／min。

（3) PaO2＜60mmHg，PaO2／FiO2＜300，需行机械通气治疗。

（4）动脉收缩压＜90mmHg。

（5）并发脓毒性休克。

（6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48ｈ内病变扩大≥50%。

（7）少尿：尿量＜20ml／ｈ，或＜80ml/4ｈ，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

4.2氧合评估
（1）用作住院治疗标准之一：呼吸空气时PaO2<60mmHg, PaO2/FiO2<300,或PaCO2>50mmHg。

（2）用作重症肺炎诊断标准之一：PaO2<60mmHg, PaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗；入住ICU标准之一：PaO2/FiO2<250。

4.3病原学诊断
（1）首剂抗菌药物治疗前采集痰、血标本培养
（2）住院24小时以内收住ICU患者，在住院前或住院后24小时内采集痰、血标本培养
4.4抗菌药物时机
入院8小时内接受抗菌药物治疗
入院4小时内接受抗菌药物治疗
入院6小时内接受抗菌药物治疗
4.5起始抗菌药物选择见2006年CAP指南。

4.6初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。

4.7抗菌药物疗程（天数）抗菌药物疗程一般可于退热和主要呼吸
道症状明显改善后3~5天停药，但视不同病原体、病情严重程度轻重、有无基础疾病而异。

4.8为患者提供戒烟咨询/健康辅导。

4.9符合出院标准及时出院。

出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好
转，同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）：
（1）体温正常超过24 ｈ。

（2）平静时心率≤100次／min。

（3）平静时呼吸≤24次／min。

（4）收缩压≥90mmHg。

（5）不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。

（6）可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。

4.10 平均住院日/住院费用。

5 、支持文件
5.1临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出
版社）
5.2社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会）
6、工作记录
6.1业务学习记录本
6.2安全学习记录本
6.3三基培训及继续教育登记本
编制：部门领导审核：主管领导审核：
5.2继续教育程序
1 目的
强化法律法规知识、三基知识、呼吸内科专业知识，了解和学习学科动态，创造学习氛围，培养学习风气，建立学习型科室。

2 适用范围
适用于所有呼吸内科工作人员及进修（实习）人员。

3 职责
3.1科主任统一负责科室业务学习和继续教育，结合科室现状和学科发展情况安排相关学习（详见本院《规章制度》）。

3.2所有工作人员必须熟知《医疗事故处理条例》、《紧急封存病历程序》、《规章制度》、《岗位职责》、《临床诊疗指南》、《技术操作规范》、《新技术、新业务报批程序》等。

3.3上述内容的学习必须和日常工作结合起来，做到事必有据。

3.4不能服从科室安排及参加培训的人员按相关规定处理，考核不合格的人员不能上岗。

4、程序
4.1防止医疗事故重点措施
4.1.1通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗差错事故的发生，促进科室医疗技术水平，管理水平，持续不断发展。

4.1.2时刻把医疗质量、医疗安全放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中，以防止医疗事故的发生。

4.1.3建立健全质量保证体系，即建立科室质量管理组织，由科主任护士长及主治医师负责质量管理工作。

4.1.4科室质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

4.1.5质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

4.1.6科室要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

4.1.7健全质量管理及考核组织
4.1.7.1建立科室质量管理组织
科室设立医疗质量管理委员会，由科主任、护士长、主治医师组成。

负责制定、修改科室的医疗、护理质量管理目标及质量考核标准，制定适合我科的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规范，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

4.1.7.2健全三级质量监督考核体系
成立科室医疗质量检查小组，由科主任、护士长、主治医师监督考核工作。

对本科室的医、护质量随时指导、考核。

形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

4.1.8健全规章制度
4.1.8.1严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种《临床诊疗指南》和《技术操作规范》。

4.1.8.2重点对以下十三项核心制度的执行进行监督检查：首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难、危重病例会诊讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、知情同意制度等。

4.1.9医疗执业环节中的关键过程管理
4.1.9.1危重病人管理：严格执行危重病人上报制度；医护人员熟悉病区疑难、危重病人情况；会诊、讨论、诊疗方案细致全面等。

4.1.9.2输血管理：严格执行专科规范及卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》；血液保存符合条件，血型鉴定和配血方法正确，无差错，具备为临床24小时供血；严格掌握输血指征，并履行审批手续；输血前谈话签字率100%，输血前经血液传播疾病检测率100%，输血单要有2人以上签字；有形成份血使用率＞80%以上；制定控制输血感染的方案，建立输血反应和输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

4.1.9.3有创诊疗操作管理：严格掌握适应症；有创诊疗操作的术前谈话，知情、同意、履行签字程序；有创诊疗操作规范执行良好；诊疗操作后观察处理。

4.1.10加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

4.1.10.1实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

4.1.10.2新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

4.1.10.3不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4.1.10.4对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规范的人员进行个别强化教育。

4.1.10.5科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、技术操作规范及医院有关规定。

4.1.10.6医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。

要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

4.1.11通过以上措施，确保医疗质量，防止医疗差错及医疗事故的发生，以保证科室工作持续有序的进行。

4.2业务学习继续教育程序
4.2.1科主任依据《三基培训制度》、《继续教育制度》制定《三基培训计划》和《继续教育计划》。

4.2.2科主任安排专人负责对计划内容的实施进行落实并定期组
织考核。

4.2.3需要安排外出学习者须向科主任请示汇报。

学习时间超过三天者须通过OA报请科室，医务部/护理部，人力资源科及院领导批准。

4.2.4外出学习人员学习归来后须尽快在全科传达会议精神及进行学术交流。

5、支持文件
5.1医疗事故处理条例（2002年版）
5.2南昌三三四医院科室规章制度（2013年版）
5.3三级医师岗位职责（核心制度）
5.4临床技术操作规范呼吸病学分册（中华医学会编著，人民军
医出版社）
5.5临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出
版社）
5.6医学临床“三基”训练（医师分册第四版）
6、工作记录
6.1安全学习记录本
6.2业务学习记录本
6.3三基培训及继续教育登记本
6.4医师资格准入考试记录本
6.5新技术、新项目开展记录本
编制：部门领导审核：主管领导审核：5.3质量持续改进程序
1 目的
落实质量安全管理，及时发现环节质量控制中存在的问题，提出解决和改进方案，做到质量持续改进。

2 适用范围
适用于呼吸内科业务所有质量环节。

3 职责
3.1科主任依据科室工作特点制定质量安全管理重点措施和质量安全管理年度计划（工作方案）。

3.2结合科室工作内容定期召开质量管理会议，并由质量控制小组对会议内容依据质量安全管理会议督办制度进行追踪和落实。

3.3科主任依据年度质量安全管理工作提出质量持续改进方案。

3.4质量控制小组要落实职责，认真进行环节质量控制，避免医疗纠纷或事故的发生。

3.5对环节质量中的责任人依据情节轻重按相关制度和规定处理。

处理结果要进行记录。

4 程序
4.1质量安全管理工作方案
4.1.1科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。

4.1.2科室要建立健全质量保证体系，即在院质量管理组织的基。