新一轮等级医院评审实施细则政策解读
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转向扩大分配，提高医务人员收入水平。
特点
➢ 在“三个转变”基础上实现“三个提高”
✓ 提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 ✓ 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 ✓ 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医
务人员积极性。
评审方式的转变
1.单一的专家组团现场评审，转变为多途径评价、 院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合 评价；
（3）1994年8月卫生部发布了《医疗机构管理条例实施 细则》 规定各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评 审的具体实施
（4）1994年9月卫生部发布《医疗机构评审委员会章程 》 规范评审工作
（5）1996年11月卫生部又发出《关于进一步搞好医院 分级管理和医院评审工作的通知》 提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题
是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。 ➢ 2011.9.21，卫生部下发《医院评审暂行办法》
医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原 则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围 绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
组织机构
➢ 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评 审的领导、组织及监督管理。
✓成绩： • 历时十年促进了医院建设 • 提高了科学管理水平 • 促进了医疗质量提高 • 增强了医院的凝聚力 • 培训了一批医疗管理人才
✓存在的问题：
• 盲目加强基础设施建设 • 浮夸 • 弄虚作假 • 形式主义等
医疗机构评审工作的延续
➢ 2005年起卫生部相继发布《2005－2009年医院管理 年活动方案》、《医院管理评价指南（2005与2008版 ）》，全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大 型医院巡查等活动。
➢ 2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了 评价处主管医院评价活动。
制定了《三级综合医院评价标准》(征求意见稿)及《三级 综合医院评价标准实施细则》(征求意见稿）。
➢ 2011.4.18，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等 工作经验的基础上，卫生部正式下发《三级综合医院评审标 准（2011年版）》
1
6
ห้องสมุดไป่ตู้
31
3
第二章 医院服务
1
8
33
3
第三章 患者安全
1
10
25
4
第四章 医疗质量安全管
理与持续改进
1
27
165
11
第五章 护理管理与质量
持续改进
1
5
20
2
第六章 医院管理
1
11
60
6
评审标准项目分类
➢ 基本标准项目：适用于所有三级综合医院 ➢ 核心标准项目
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、 最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必 影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”，带 有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。 ➢ 可选标准项目
➢ 各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负 责本辖区的医院评审工作。
➢ 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。
评审结论
➢ 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 ➢ 由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级
证书及标识。
《标准及实施细则》的简要说明
指导原则 特点 评审方式的转变 主要内容 评审获得通过的要求
卫生部
《三级综合医院评审标准及实施细则》
解读
2012.2.10
主要内容
➢我国医院评审的历史及发展 ➢《标准及实施细则》的简要说明 ➢从某医院评审过程看我们存在的不 足
我国医院评审的历史及发展
医疗机构评审工作回顾
（1）1989年11月卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知 》 我国医院分级管理与评审工作正式启动
主要内容
范围：适用于三级综合性公立医院。 共7章73节381条 标准与监测指标 第1至第6章共67节344条 标准，用于实地评 审 第7章共6节37条 监测指标，用于对医院运行 、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
第一章至第六章各章节的条款分布
名称
章 节 标准条款 核心（重点★）
第一章 坚持医院公益性
根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二 级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平 和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲 、乙、丙等，三级医院增设特等。
特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审
（2）1994年2月国务院发布《医疗机构管理条 例》第41条明确规定“国家实行医疗机构评 审制度” 从此评审制度纳入了法制轨道
2.原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医 院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一 个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室 贯穿在一起进行整体评价；
评审方法----“追踪检查法”
现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过 程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。
用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价 医院服务整体的连贯性。 评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的 安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规 章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。
评审方式的转变
3.原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、 仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行 力的评价，注重医院管理内涵的评价；
4.原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA（ P即plan，D即do，C即check，A即action）的原理， 为每条标准执行力分为“A档、优秀”、“B档、良好” 、“C档、合格”：“D档、不合格”四档，保持了标准 条款之间的公平性。
指导原则
原则 “政府主导、分级负责、社会参与、公平公正” 方针 “以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵” 主题
“质量、安全、服务、管理、绩效”
特点
➢通过评审工作促进医院实现“三个转变”
✓发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。 ✓管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的
信息化管理。 ✓投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设
特点
➢ 在“三个转变”基础上实现“三个提高”
✓ 提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 ✓ 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 ✓ 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医
务人员积极性。
评审方式的转变
1.单一的专家组团现场评审，转变为多途径评价、 院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合 评价；
（3）1994年8月卫生部发布了《医疗机构管理条例实施 细则》 规定各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评 审的具体实施
（4）1994年9月卫生部发布《医疗机构评审委员会章程 》 规范评审工作
（5）1996年11月卫生部又发出《关于进一步搞好医院 分级管理和医院评审工作的通知》 提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题
是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。 ➢ 2011.9.21，卫生部下发《医院评审暂行办法》
医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原 则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围 绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
组织机构
➢ 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评 审的领导、组织及监督管理。
✓成绩： • 历时十年促进了医院建设 • 提高了科学管理水平 • 促进了医疗质量提高 • 增强了医院的凝聚力 • 培训了一批医疗管理人才
✓存在的问题：
• 盲目加强基础设施建设 • 浮夸 • 弄虚作假 • 形式主义等
医疗机构评审工作的延续
➢ 2005年起卫生部相继发布《2005－2009年医院管理 年活动方案》、《医院管理评价指南（2005与2008版 ）》，全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大 型医院巡查等活动。
➢ 2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了 评价处主管医院评价活动。
制定了《三级综合医院评价标准》(征求意见稿)及《三级 综合医院评价标准实施细则》(征求意见稿）。
➢ 2011.4.18，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等 工作经验的基础上，卫生部正式下发《三级综合医院评审标 准（2011年版）》
1
6
ห้องสมุดไป่ตู้
31
3
第二章 医院服务
1
8
33
3
第三章 患者安全
1
10
25
4
第四章 医疗质量安全管
理与持续改进
1
27
165
11
第五章 护理管理与质量
持续改进
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第六章 医院管理
1
11
60
6
评审标准项目分类
➢ 基本标准项目：适用于所有三级综合医院 ➢ 核心标准项目
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、 最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必 影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”，带 有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。 ➢ 可选标准项目
➢ 各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负 责本辖区的医院评审工作。
➢ 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。
评审结论
➢ 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 ➢ 由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级
证书及标识。
《标准及实施细则》的简要说明
指导原则 特点 评审方式的转变 主要内容 评审获得通过的要求
卫生部
《三级综合医院评审标准及实施细则》
解读
2012.2.10
主要内容
➢我国医院评审的历史及发展 ➢《标准及实施细则》的简要说明 ➢从某医院评审过程看我们存在的不 足
我国医院评审的历史及发展
医疗机构评审工作回顾
（1）1989年11月卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知 》 我国医院分级管理与评审工作正式启动
主要内容
范围：适用于三级综合性公立医院。 共7章73节381条 标准与监测指标 第1至第6章共67节344条 标准，用于实地评 审 第7章共6节37条 监测指标，用于对医院运行 、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
第一章至第六章各章节的条款分布
名称
章 节 标准条款 核心（重点★）
第一章 坚持医院公益性
根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二 级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平 和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲 、乙、丙等，三级医院增设特等。
特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审
（2）1994年2月国务院发布《医疗机构管理条 例》第41条明确规定“国家实行医疗机构评 审制度” 从此评审制度纳入了法制轨道
2.原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医 院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一 个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室 贯穿在一起进行整体评价；
评审方法----“追踪检查法”
现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过 程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。
用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价 医院服务整体的连贯性。 评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的 安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规 章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。
评审方式的转变
3.原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、 仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行 力的评价，注重医院管理内涵的评价；
4.原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA（ P即plan，D即do，C即check，A即action）的原理， 为每条标准执行力分为“A档、优秀”、“B档、良好” 、“C档、合格”：“D档、不合格”四档，保持了标准 条款之间的公平性。
指导原则
原则 “政府主导、分级负责、社会参与、公平公正” 方针 “以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵” 主题
“质量、安全、服务、管理、绩效”
特点
➢通过评审工作促进医院实现“三个转变”
✓发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。 ✓管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的
信息化管理。 ✓投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设