能源隔离单
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能源隔离单
申请人姓名：工作单位：
隔离位置：
隔离性质□作业过程中短期隔离□长期隔离能源隔离方式
隔离方法□盲板隔离□双阀截断并上锁\ 挂签□单阀关闭并上锁\挂签
锁类别：□个人□集体锁锁编号：
一、实施隔离、上锁过程检查
1．发出相关通知：
□设备区域负责人员□专业工程师□作业人□现场监护人
2．检查项目：
监护人签字：_____________________
二、解除上锁、隔离过程检查
3．被隔离装置恢复使用前：
注：保存期限1年