地尔硫卓和环孢素合用在肾移植抗排异中的应用
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［ 2］ 研究了地尔硫卓组（ 男 05 例，女 5 例，平均年 周世文
用地尔硫卓以提高环孢素的血药浓度，减少环孢素的用量。邹
［ #］ 素兰 等 研 究 3 例 肾 移 植 患 者 〔 男 5 例， 女 0 例， 年 龄
（ #," ! ; 3" 05 ） 岁〕 发现，地尔硫卓不仅能提高环孢素的血药 浓度，还能降低血清肌酐、尿酸和尿素氮水平，减轻环孢素的
［ !/ ］
卓；少数血压偏低的患者减少地尔硫卓用量后，血压维持稳 定，只有个别患者因血压过低而停用地尔硫卓。因此，地尔硫 卓与环孢素合用于肾移植受者具有明显的经济效益和医疗价 值。 参考文献
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・ 335・
・用药指导・
地尔硫卓和环孢素合用在肾移植抗排异中的应用
刘治军，傅得兴，张亚同
$ $ 【 关键词】 $ 地尔硫卓；环孢素；肾移植 $ $ 【 中图分类号】 ) /02$ ) 32$ 【 文献标识码】 %$ 【 文章编号】 0112 4 3,2! （ !11/ ） 0! 4 1335 4 1! $ $ 环孢素是目前临床肾移植术后抗排异的常用药物，其脂溶 性高，不易吸收，生物利用度个体差异大。为促进药物吸收， 临床常用其微乳化制剂。患者术后也需要长期应用环孢素，但 其价格昂贵，毒副作用较大，因此，如何在保证效果的前提下 降低治疗费用，减少环孢素的不良反应是临床面临的突出问 题。 0$ 地尔硫卓和环孢素合用的历史和临床研究情况
#$ 使用 %&’( 的指导原则 临床上使用 %&’( 需要注意以下事项：当应用过程中出现 有症状的低血压时，如果没有液体潴留，应考虑减少或停用利 尿剂，若仍不能减轻症状或减少不良反应，可考虑减少 %&’( 剂量；当出现咳嗽，并确诊是 %&’( 引起而患者又不能耐受 时，则需要考虑更换其他药物；当肾功能持续恶化，应重新考 虑是否有必要继续联合应用非类固醇类抗炎药、补钾剂和保钾 利尿剂，如无体液潴留则可减少利尿剂剂量，如肌酐或血钾仍 持续升高，则需考虑转换双通道排泄的药物，如福辛普利，或 减少 %&’( 剂量，甚至停药。 （ 摘自《 中国医学论坛报》 ，本刊编辑部整理）同服药方案
龄 #." . 岁） 和对照组（ 男 0, 例，女 / 例，平均年龄 #2" 5 岁） 患者移植术后 0 个月内环孢素的血药浓度变化情况。使用地尔 硫卓前两组患者环孢素血药浓度间无显著差异；使用地尔硫卓 0 周后环孢素血药浓度较自身用药前明显升高（ ! C 1" 10 ） ， 。术后 平均升高 ,," 0D ，并显著高于同期对照组（ ! C 1" 10 ） ! 、# 、/ 、0! 个月用地尔硫卓后，环孢素的用药剂量分别较对 照组降低 0!" ,D ，0#" .D ，05" #D 及 !3" 1D 。术后 0 年地尔 硫卓组环孢素的平均用量每例患者较对照组少 0. 521 ?。
万方数据
・ $$$・
肾移植患者（ 男 !" 例，女 # 例，年龄 !$ % &! 岁） 的研究结果
［ !. ］ 和 ’()*+,(的研究结果一致，合用地尔硫卓使环孢素的剂 ［ !! ］ 量降低 / % 0 *1 ・ 21 3 ! ・ 4 3 ! 。薛武军 将 !&/$ 例肾移植患
来，曾尝试了硝苯地平、维拉帕米、酮康唑和地尔硫卓，实际 应用中发现地尔硫卓联合环孢素用于肾移植患者明显提高了环 孢素的血药浓度，减少了环孢素的用量，节省了费用，在减轻 患者经济负担的同时，能保护肾脏功能，降低环孢素引起的血 压升高，促进移植肾功能的恢复。研究显示，地尔硫卓有降压 作用，高血压患者应用地尔硫卓后，其他降血压药物的用量均
!" .$ 心脑血管疾病的二级预防 $ 多项心脑血管疾病的二级预 防研究显示，%&’( 在治疗已有心脑血管疾病、糖尿病或其他 心脑血管疾病危险因素的患者中，可显著减少心血管事件，降 低心脑血管疾病死亡率和总死亡率。 %&’( 在心脑血管疾病的 二级预防 中 疗 效 确 切，因 此 在 ’+& 专 家 共 识 中 被 推 荐 使 用 （ 见表 / ） 。
表 ,$ %&’( 在高血压患者中的应用 条件 - 用药适应证 控制血压需要 心力衰竭， 收缩性左心室功能异常， 糖尿病， 既往心肌梗 死或者脑卒中病史， 冠状动脉疾病高危患者 级别 水平 ! ! % % 心力衰竭患者
表 /$ %&’( 在预防猝死中的应用 条件 - 用药适应证 既往有心肌梗死的患者 扩张型心肌病患者 级别 ! ! ! 水平 % % %
［ 5］ EFFGHIJK 等 报道，应用地尔硫卓后环孢素每日用量减 ［ 3］ 少 #1D = ,1D ，每人每年节省 #111 美元。唐细兰 对 !, 例
对环孢素血药浓度和肝、肾功能的影响，认为口服地尔硫卓的 达峰时间是 ! <，延迟 ! < 服用可使血中地尔硫卓的浓度峰值 移至环孢素浓度峰值之后的下降阶段。因为环孢素毒性的发生
［ !! ］ 有不同程度的减少 ；血压正常的患者多数可以耐受地尔硫
者（ 男 !..5 例，女 &/0 例，年龄 !& % "0 岁） 分为研究组和对 照组，研究组患者肾移植术后应用环孢素 6 （ 786 ） 、硫唑嘌 呤（ 69+） 及泼尼松（ :-(4） （ 研究组 !5&" 例） 或 786、霉酚 酸酯（ ;;<） 及 :-(4 （ 研究组 /"$5 例） 来预防排斥反应，两 个研究组患者同时加用地尔硫卓；对照组患者（ "5 例） 使用 786、69+ 及 :-(4 预防排斥反应，不使用地尔硫卓。观察两组 患者 786 用量、全血 786 浓度、移植效果、急性排斥反应发 生率以及 786 的肝、肾毒性。结果发现，研究组 ! 的 786 用 量明显低于对照组（ ! = .> .& ） ，但血 786 浓度明显高于对照 组（ ! = .> .! ） ；研究组 / 的 786 用量显著低于对照组（ ! = .> .! ） ，但血 786 浓度与对照组相近（ : ? .> .& ） ；研究组 ! 和研究组 / 移植肾功能恢复正常的时间分别缩短至 @> " 4 和 0> $ 4，较对照组显著提前（ ! = .> .& ） ；两个研究组的急性排 斥反应发生率较对照组明显降低（ ! = .> .& ，! = .> .! ） ，因 此，应用 786 的肾移植患者合用地尔硫卓能明显提高血 786 浓度，从而减少 786 用量，同时能促 进 移 植 肾 功 能 的 恢 复， 改善移植效果。研究还显示合用地尔硫卓可以使患者环孢素用 量减少 /&A % @&A ，由此每人每年可减少费用约 ! 万元，而 由于环孢素用量减少，因其所致的肝、肾损害的发生率亦明显 降低，处理费用减少，总费用降低。 /B 地尔硫卓和环孢素合用机制 地尔硫卓能抑制肝脏 7C:06@ 酶，而 7C:06@ 酶是环孢素 的主要代谢酶，因此，地尔硫卓能够竞争性抑制环孢素的代 谢，表现为 D( 减小、E! F / 延长。地尔硫卓可能是通过抑制肠道 的 : 3 糖蛋白增加环孢素的吸收，减少首过效应
［ 0］ 035/ 年 6789: 等 报道地尔硫卓可提高环孢素的全血浓 ［ !］ 度，从而减少环孢素用量。倪根珊 也在 033. 年建议临床合 ［ /］ 进一步研究了 /1 例肾移植患者的（ 男 .! 例， 黄赤兵等
女 05 例，年龄 02 = ,5 岁） 地尔硫卓和环孢素合用的方案：所 有患者均口服环孢素 , = 5 >? ・ @? 4 0 ・ A 4 0 ，! 次 - A，地尔硫 卓组加服地尔硫卓 #1 >?，! 次 - A。于当日上午 5B !1 抽取患者 肘静脉血进行测定。服地尔硫卓 ! A 后患者环孢素血浓度已明 显升高，. A 达高峰，以后基本维持在这一水平。这说明服地 尔硫卓后，肝脏对环孢素的代谢很快被抑制，因而环孢素血浓 度迅速升高，但这一抑制并未完全阻断环孢素的代谢，因此， 数天后其浓度趋于稳定。这一现象提示患者宜在服地尔硫卓 . A 后复测环孢素血浓度，另外，由于患者对地尔硫卓提高环孢 素血浓度的反应有较大个体差异性。因此，在使用地尔硫卓时 需根据每个患者环孢素血药浓度的复测结果调整环孢素剂量。
［ ,］ 取决于血中环孢素峰浓度维持的时间 ，环孢素峰浓度的下
降速率迟缓是导致环孢素产生毒性的重要原因，所以延迟 ! < 服用地尔硫卓能更好地保护肝、肾功能，减少环孢素毒性。
$ $ 作者单位：0112#1 北京市，卫生部北京医院药学部
!" #$ 高血压 $ 合并心力衰竭、心肌梗死、其他高危冠心病、 糖尿病、慢 性 肾 脏 疾 病 或 需 要 进 行 脑 卒 中 预 防，均 为 使 用 %&’( 的强制性适应证，而这是其他降压药物（ 如 %)* ） 所不 具备的。因此，对于控制高血压， %&’( 是 ! 级推荐药物，并 具有 % 类证据水平，’+& 专家共识对其具体推荐见表 , 。
用地尔硫卓以提高环孢素的血药浓度，减少环孢素的用量。邹
［ #］ 素兰 等 研 究 3 例 肾 移 植 患 者 〔 男 5 例， 女 0 例， 年 龄
（ #," ! ; 3" 05 ） 岁〕 发现，地尔硫卓不仅能提高环孢素的血药 浓度，还能降低血清肌酐、尿酸和尿素氮水平，减轻环孢素的
［ !/ ］
卓；少数血压偏低的患者减少地尔硫卓用量后，血压维持稳 定，只有个别患者因血压过低而停用地尔硫卓。因此，地尔硫 卓与环孢素合用于肾移植受者具有明显的经济效益和医疗价 值。 参考文献
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地尔硫卓和环孢素合用在肾移植抗排异中的应用
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$ $ 【 关键词】 $ 地尔硫卓；环孢素；肾移植 $ $ 【 中图分类号】 ) /02$ ) 32$ 【 文献标识码】 %$ 【 文章编号】 0112 4 3,2! （ !11/ ） 0! 4 1335 4 1! $ $ 环孢素是目前临床肾移植术后抗排异的常用药物，其脂溶 性高，不易吸收，生物利用度个体差异大。为促进药物吸收， 临床常用其微乳化制剂。患者术后也需要长期应用环孢素，但 其价格昂贵，毒副作用较大，因此，如何在保证效果的前提下 降低治疗费用，减少环孢素的不良反应是临床面临的突出问 题。 0$ 地尔硫卓和环孢素合用的历史和临床研究情况
#$ 使用 %&’( 的指导原则 临床上使用 %&’( 需要注意以下事项：当应用过程中出现 有症状的低血压时，如果没有液体潴留，应考虑减少或停用利 尿剂，若仍不能减轻症状或减少不良反应，可考虑减少 %&’( 剂量；当出现咳嗽，并确诊是 %&’( 引起而患者又不能耐受 时，则需要考虑更换其他药物；当肾功能持续恶化，应重新考 虑是否有必要继续联合应用非类固醇类抗炎药、补钾剂和保钾 利尿剂，如无体液潴留则可减少利尿剂剂量，如肌酐或血钾仍 持续升高，则需考虑转换双通道排泄的药物，如福辛普利，或 减少 %&’( 剂量，甚至停药。 （ 摘自《 中国医学论坛报》 ，本刊编辑部整理）同服药方案
龄 #." . 岁） 和对照组（ 男 0, 例，女 / 例，平均年龄 #2" 5 岁） 患者移植术后 0 个月内环孢素的血药浓度变化情况。使用地尔 硫卓前两组患者环孢素血药浓度间无显著差异；使用地尔硫卓 0 周后环孢素血药浓度较自身用药前明显升高（ ! C 1" 10 ） ， 。术后 平均升高 ,," 0D ，并显著高于同期对照组（ ! C 1" 10 ） ! 、# 、/ 、0! 个月用地尔硫卓后，环孢素的用药剂量分别较对 照组降低 0!" ,D ，0#" .D ，05" #D 及 !3" 1D 。术后 0 年地尔 硫卓组环孢素的平均用量每例患者较对照组少 0. 521 ?。
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肾移植患者（ 男 !" 例，女 # 例，年龄 !$ % &! 岁） 的研究结果
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!" .$ 心脑血管疾病的二级预防 $ 多项心脑血管疾病的二级预 防研究显示，%&’( 在治疗已有心脑血管疾病、糖尿病或其他 心脑血管疾病危险因素的患者中，可显著减少心血管事件，降 低心脑血管疾病死亡率和总死亡率。 %&’( 在心脑血管疾病的 二级预防 中 疗 效 确 切，因 此 在 ’+& 专 家 共 识 中 被 推 荐 使 用 （ 见表 / ） 。
表 ,$ %&’( 在高血压患者中的应用 条件 - 用药适应证 控制血压需要 心力衰竭， 收缩性左心室功能异常， 糖尿病， 既往心肌梗 死或者脑卒中病史， 冠状动脉疾病高危患者 级别 水平 ! ! % % 心力衰竭患者
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［ 5］ EFFGHIJK 等 报道，应用地尔硫卓后环孢素每日用量减 ［ 3］ 少 #1D = ,1D ，每人每年节省 #111 美元。唐细兰 对 !, 例
对环孢素血药浓度和肝、肾功能的影响，认为口服地尔硫卓的 达峰时间是 ! <，延迟 ! < 服用可使血中地尔硫卓的浓度峰值 移至环孢素浓度峰值之后的下降阶段。因为环孢素毒性的发生
［ !! ］ 有不同程度的减少 ；血压正常的患者多数可以耐受地尔硫
者（ 男 !..5 例，女 &/0 例，年龄 !& % "0 岁） 分为研究组和对 照组，研究组患者肾移植术后应用环孢素 6 （ 786 ） 、硫唑嘌 呤（ 69+） 及泼尼松（ :-(4） （ 研究组 !5&" 例） 或 786、霉酚 酸酯（ ;;<） 及 :-(4 （ 研究组 /"$5 例） 来预防排斥反应，两 个研究组患者同时加用地尔硫卓；对照组患者（ "5 例） 使用 786、69+ 及 :-(4 预防排斥反应，不使用地尔硫卓。观察两组 患者 786 用量、全血 786 浓度、移植效果、急性排斥反应发 生率以及 786 的肝、肾毒性。结果发现，研究组 ! 的 786 用 量明显低于对照组（ ! = .> .& ） ，但血 786 浓度明显高于对照 组（ ! = .> .! ） ；研究组 / 的 786 用量显著低于对照组（ ! = .> .! ） ，但血 786 浓度与对照组相近（ : ? .> .& ） ；研究组 ! 和研究组 / 移植肾功能恢复正常的时间分别缩短至 @> " 4 和 0> $ 4，较对照组显著提前（ ! = .> .& ） ；两个研究组的急性排 斥反应发生率较对照组明显降低（ ! = .> .& ，! = .> .! ） ，因 此，应用 786 的肾移植患者合用地尔硫卓能明显提高血 786 浓度，从而减少 786 用量，同时能促 进 移 植 肾 功 能 的 恢 复， 改善移植效果。研究还显示合用地尔硫卓可以使患者环孢素用 量减少 /&A % @&A ，由此每人每年可减少费用约 ! 万元，而 由于环孢素用量减少，因其所致的肝、肾损害的发生率亦明显 降低，处理费用减少，总费用降低。 /B 地尔硫卓和环孢素合用机制 地尔硫卓能抑制肝脏 7C:06@ 酶，而 7C:06@ 酶是环孢素 的主要代谢酶，因此，地尔硫卓能够竞争性抑制环孢素的代 谢，表现为 D( 减小、E! F / 延长。地尔硫卓可能是通过抑制肠道 的 : 3 糖蛋白增加环孢素的吸收，减少首过效应
［ 0］ 035/ 年 6789: 等 报道地尔硫卓可提高环孢素的全血浓 ［ !］ 度，从而减少环孢素用量。倪根珊 也在 033. 年建议临床合 ［ /］ 进一步研究了 /1 例肾移植患者的（ 男 .! 例， 黄赤兵等
女 05 例，年龄 02 = ,5 岁） 地尔硫卓和环孢素合用的方案：所 有患者均口服环孢素 , = 5 >? ・ @? 4 0 ・ A 4 0 ，! 次 - A，地尔硫 卓组加服地尔硫卓 #1 >?，! 次 - A。于当日上午 5B !1 抽取患者 肘静脉血进行测定。服地尔硫卓 ! A 后患者环孢素血浓度已明 显升高，. A 达高峰，以后基本维持在这一水平。这说明服地 尔硫卓后，肝脏对环孢素的代谢很快被抑制，因而环孢素血浓 度迅速升高，但这一抑制并未完全阻断环孢素的代谢，因此， 数天后其浓度趋于稳定。这一现象提示患者宜在服地尔硫卓 . A 后复测环孢素血浓度，另外，由于患者对地尔硫卓提高环孢 素血浓度的反应有较大个体差异性。因此，在使用地尔硫卓时 需根据每个患者环孢素血药浓度的复测结果调整环孢素剂量。
［ ,］ 取决于血中环孢素峰浓度维持的时间 ，环孢素峰浓度的下
降速率迟缓是导致环孢素产生毒性的重要原因，所以延迟 ! < 服用地尔硫卓能更好地保护肝、肾功能，减少环孢素毒性。
$ $ 作者单位：0112#1 北京市，卫生部北京医院药学部
!" #$ 高血压 $ 合并心力衰竭、心肌梗死、其他高危冠心病、 糖尿病、慢 性 肾 脏 疾 病 或 需 要 进 行 脑 卒 中 预 防，均 为 使 用 %&’( 的强制性适应证，而这是其他降压药物（ 如 %)* ） 所不 具备的。因此，对于控制高血压， %&’( 是 ! 级推荐药物，并 具有 % 类证据水平，’+& 专家共识对其具体推荐见表 , 。