地尔硫卓在心内科的临床应用_-心内科

Ref： 据 SFDA批准的药品说明书整理
合贝爽注射剂（10mg/支）治疗高血压用法用量
1-3分钟内10mg静脉推注，5-15ug/kg/min静脉点滴
用量基准: 具体用法:
A： 血压175以下3-4支合贝爽溶入250ml(50ml微泵)糖水或盐水中， 10mg合贝爽/小时静脉点滴维持调节滴速至理想目标值。 B： 血压180以上10mg合贝爽溶入10ml盐水中3-5分钟推半支或1支 4-5支合贝爽溶入250ml(50ml微泵)糖水或盐水中， 10mg合贝爽/ 小时静脉点滴调节滴速维持至理想目标值。 10mg合贝爽/小时静脉点滴，根据血压调节点滴速度是关键
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合并心力衰竭 洋地黄类 胺碘酮
I类 IIa类
B C
2010ESC房颤指南的特点
• ESC指南的特点：接受所有有价值的新的
循证医学材料 • 强调了房颤处理的整体观念 • 明确了一些疑问的思路 • 回答了2006年指南后临床一直存在的一些 问题
ESC2010房颤指南比较贴近临床
2010AHA心肺复苏指南关于 急性心房颤动的建议
DRAF
静脉地尔硫卓控制快速房颤心室率临床研究
目的: 评估地尔硫卓控制房颤心室率的临床安全性和有效性 观察例数: 全国27个医疗中心 验证指导委员会： 方圻等
321例
研究负责人： 胡大一
胡大一等 《 中华心律失常学杂志》
DRAF
给
药
方
法
地尔硫卓注射剂10mg+10ml生理盐水
3min内静脉推注
注射后观察15min
63.20% 51.50% 39.20% 18.60%
静 脉 注 射 前： 141±14.2bpm 静脉注射20分钟后：102±13.6bpm
(P＜0.01)
DRAF
总有效率(6h) 94.3%
120 100 80 60 40 20 0
103.6±10.9bpm 82.1±13.9bpm
点滴前
点滴后
10
脑
11
临床常用静脉降压药差异
项目 代表药物 T1/2 起效时间 静点持续 交感神经兴奋性 非二氢吡啶类 合贝爽 1.9hr 2~7 min 5~6hr 降低 二氢吡啶类 尼卡地平 50～63min 5~10 min 1~4hr 兴奋 α1受体阻断剂 乌拉地尔 2.7hr 15 min 2~8hr 降低
静脉点滴地尔硫卓10-15mg/h
DRAF
地尔硫卓对心功能的影响：
无一例出现临床心功能恶化。随心室率的下降， 自觉症状好转，肺部啰音减少，
结
论:
静脉注射地尔硫卓10mg后，以10-15mg/h 速度维持静脉滴注对房颤快速心室率的控制 安全、有效。
胡大一等 《 中华心律失常学杂志》
药物控制心室率－非二氢吡啶类钙拮抗剂
无明显影响
外周血管 无影响 增加 很少增加 降低囊内压 降低肺动脉压 稳定 主动脉峡部狭窄或动静 脉分流的患者（肾透析 时的分流除外），哺乳 期妇女，对本品成分过 敏患者 上海医保乙类
禁忌症 报销范围
有严重心动过缓、窦房传 导阻滞、房室传导阻滞 （II、III度）、充血性 心功能不全、妊娠的患者
上海医保甲类/军免
地尔硫卓在对心梗治疗方 面，可降低猝死、再梗死 的发生以及总死亡率，对 患者的左室功能也有明显 改善
中国《不稳定心绞痛诊疗建议》指出
钙拮抗剂对缓解冠脉痉挛有独到效果，为
变异性心绞痛的首选用药，推荐使用缓释 制剂
地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的
作用，较硝苯地平更常用于控制心绞痛的 发作
Ref : 中华心血管病杂志2000年12月第28卷第6期
可合并用药：ASA、肝素等
须停止使用：β受体阻滞剂、其他钙拮抗剂及硝酸酯类药物
DUAP Ⅰ&Ⅱ
Diltiazem for Unstable Angina Pectoris
结论：
静脉地尔硫卓治疗不稳定心绞痛安全有效，与 静脉硝酸甘油相比能更有效的控制难治性心绞 痛。
静脉地尔硫卓治疗不稳定心绞痛 的剂量疗效评价
DUAP Ⅰ， Ⅱ （Diltiazem for Unstable Angina Pectoris）
Ref：中华介入心脏病学杂志2000年2月第8卷第1期
静脉地尔硫卓治疗不稳定心绞痛的剂量疗 效评价
Ref：中华心血管病学杂志2002年10月第30卷第10期
DUAP Ⅰ
Diltiazem for Unstable Angina Pectoris
地尔硫卓 vs 维拉帕米十篇文献回顾
• • • • • •
均为控制房颤心室率的有效药物 活动或静息时心率均能控制 起效时间均为数分钟 均可提高生活质量和运动耐量 直接对照研究，两者疗效相当 慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者（收缩功能 正常的心衰患者可以使用），但维拉帕米的负性肌 力 作用更明显 地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应 用，优于β 受体阻滞剂
药物控制心室率——静脉用药
2006AHA/ACC/ ESC房颤治疗指南 药物
无旁道时的心率控制 β 阻滞剂 钙拮抗剂
推荐强度 证据级别 主要副作用
I类 I类
C B
↓BP, 传导阻滞↓HR, HF, 哮喘 ↓BP,传导阻滞↓HR, HF,
无旁道时的心率控制
胺碘酮
IIa类
C
↓BP，肺毒性，甲低，甲亢， 视神经炎，角膜色素沉着，窦缓， 华法林相互作用 地高辛中毒，传导阻滞，↓HR 同上
心率
血管作用 冠脉保护 心输出量 颅内压 肾保护 肺部气体交换 对光稳定性
降低
冠脉\外周血管 强 增加 很少增加 降低囊内压 降低肺动脉压 稳定
心动过速、心慌
外周血管 二氢吡啶类特点 不增加 增加 增加囊内压 较少影响 不稳定，需避光 颅内出血估计尚未完全止血的 病人，脑中风的急性期颅内压 增高病人，肝、肾功能障、主 动脉瓣狭窄症进展的患者、孕 妇慎用 上海医保乙类
《指南》认为地尔硫卓可使UA患者获益
后负荷降低、心肌收缩力降低和心率减慢导致
心肌需氧减少
扩张冠脉和小动脉导致血流增加
改善左室和动脉顺应性
2007 ESC 非ST段抬高型 急性冠脉 综合征 治疗指南
地尔硫卓
作为Ⅰ类推荐 用于不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心梗的 抗心肌缺血治疗 作为ⅠB类推荐 用于非ST段抬高型急性冠脉综合征的 抗心肌缺血治疗 地位优先于硝酸甘油（ⅠC类）
盐酸地尔硫卓(合贝爽注射剂) 在心内科的临床应用
★地尔硫卓 注射剂的临床应用★
降低心率 平稳降压
保护心肌的钙拮抗剂 有效、快速降低心率 治疗UAP 控制血压，不减少 冠脉、脑、肾的血流
合贝爽
2
盐酸地尔硫卓的药理作用
1.抑制平滑肌细胞Ca内流 冠脉血管 末梢血管 冠脉血管扩张
高血压
末梢血管扩张
心室率大于120bpm
再予10-15mg静脉注射 观察20分钟
心室率小于120bpm
以10-15mg/小时静脉点滴 5-6小时
以10-15mg/小时静脉点滴5-6小时
Байду номын сангаас
胡大一等 《 中华心律失常学杂志》
DRAF
静脉注射有效率 63.2%
静脉注射后各观察点有效率
80% 60% 40% 20% 0%
5分钟 10分钟 15分钟 20分钟
备注：经验用药最高剂量可达30mg合贝爽/小时，只是推荐剂量表的1/2不到
合并以下症状的高血压急症
1.高血压脑病 2. 恶性高血压合并 a.急性心肌梗死 b.不稳定心绞痛 c.急性肾功能衰竭 d.颅内出血 e.急性左心功能衰竭 3.痉挛性子痫或胎儿窘迫 4.严重高血压伴有 a.夹层动脉瘤 b.术后血压高心率快 c.颅脑损伤 d.大面积烧伤 5. 高血压合并肺动脉高压
Diltiazem for Unstable Angina Pectoris
试验药物：
入选时无AP发作 地尔硫卓注射剂 以100μg/min静脉点滴
维持48小时
心绞痛患者 入选时有AP发作 地尔硫卓注射剂 100μg/min静脉点滴
每5分钟递增 10μg/min
以症状消失时的剂量 （最大剂量为200μg/min） 静脉维持48小时
结论：
地尔硫卓在短期和较小剂量（1-3μg/kg.min）下使
大多数不稳定性心绞痛患者的发作得到控制，避免
了更严重心肌缺血事件的发生,为患者接受治疗赢得
时机；在治疗剂量（1-5 μg/kg.min ）下副作用发
生率低，且轻微
可以作为治疗不稳定心绞痛的一线乃至首选用药
ACC/AHA/ESC《房颤控制指南》 2006
⑶ 高血压急症 对恶性高血压、高血压性脑病、夹层动脉瘤、 急性左心衰等高血压急症的有效率100.0% ()()
Ref： SFDA批准的药品说明书
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合贝爽降压优势
• 有效降压 • 安全平稳降压 • 对心率快的患者更有优势 • 对降低脑卒中的发生更有优势 • 对心脏有更好的保护作用 • 对肾脏有更好的保护作用
• 处理应集中于心室率的控制（室率控制）
或转复血流动力学不稳定房颤（节律控 制）
• 持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的
危险增加，在节律控制前必须进行抗凝 治疗
急性房颤治疗策略选择
2010 ESC指南重要更新
• 急性期治疗：首要措施
1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能
• 根据症状确定室率或节律控制：
地尔硫卓经多项临床随机试验证实，可以作为控制快速 房颤心室率的 I 类用药：
1、在紧急情况下，静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室 率，负荷量为静脉推注0.25mg/kg ，2-7分钟起效，随 后以5-15mg/小时维持。 2、在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地 尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率， 剂量为每日120-360mg.
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脑出血病人的脑循环改变
Ref：岩手医科大学 高次救急脑神经外科提供
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脑
合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小
Neurological Research 16:9799(1994)
对象：实施外科血肿摘除术患者35例 药剂：合贝爽注射剂12例，硝酸甘油注射剂13例，尼卡地平注射剂10例 方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低10mmhg以上）时颅内压的比较
目 的：观察合贝爽注射剂对于不稳定心绞痛的临床
有效性与安全性
对象方法：12家医院不稳定性心绞痛病人116例.多中心 开放
终点观察：难治性心绞痛、急性心肌梗死、死亡、急诊
PTCA/CABG 追踪时间：19个月 重要研究者：胡大一 教授
Ref：中华介入心脏病学杂志2000年2月第8卷第1期
DUAP Ⅰ
1.紧急控制心室率（对于大多数患者） 2.转复节律（对于症状比较严重的患者）
ESC2010房颤指南
急性控制心室率
I类适应症：
——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂， 非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率（A）
——在心衰或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用 地高辛和胺碘酮控制心室率（B） ——在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘 酮（C）
Ref:Clinical Report 14,3082,1982
静脉点滴合贝爽注射剂的血药浓度
Ref:Clinical Report 21,4623,1987
地尔硫卓的量效关系曲线
冠状动脉 大动脉 心肌
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地尔硫卓对血液动力学影响
Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981)
合贝爽注射剂适应症及剂量
适应症
不稳定心绞痛 高血压急症 心律失常 （房颤/室上速） PTCA / CABG 术中/术前/术后
剂量
1-5μ g/kg/min 1-3分钟内 10mg 5 -15μ g/kg/min 3分钟内 10mg 1-5μ g/kg/min 0.1-3mg 1-5μ g/kg/min
抑 制 Ca 内 流
2.抑制心肌细胞Ca内流
降低心率 抑制心肌耗氧量
心绞痛
3.抑制窦房结、房室结
延长房室结传导
心律失常
2011年7月《中华心血管病杂志》刊登 《中国高血压防治指南2010》修订版
地尔硫卓降压起效快速、持续时间适中，降压平 稳，无降压效果波动或残留
单次静注合贝爽注射剂的血药浓度
半衰期1.9小时
2011年8月ESC《非ST段抬高型ACS指南更新 》 钙离子拮抗剂作为 IB类推荐
2011年8月ESC《非ST段抬高型ACS指南更新 》
钙离子拮抗剂在血管痉挛性心绞痛治疗方面是首选用药。
地尔硫卓在消除非ST段抬高的急性冠脉综合征症状方面和 β受体阻滞剂显示等效。
2011年8月ESC《非ST段抬高型ACS指南更新 》
使用方法
静脉点滴 静脉推注 静脉点滴 静脉推注 静脉点滴 冠脉推注 静脉点滴
合贝爽注射剂禁忌症
• 严重低血压或心源性休克患者 • II和III度房室传导阻滞或病窦综合症（持续窦性心