(完整版)【王坤正】全膝关节置换术后膝关节疼痛的原因分析及处理

关节外因素
关节外因素主要是神经系统疾患：
腰椎管狭窄 腰神经根病变 神经瘤 反射性交感神经营养不良(RSD)等。
术前可予排除关节外因素
其他关节外因素
血管性疾病（血管功 能不良、动脉瘤、血 栓形成）
炎症性疾病（鹅足腱 滑囊炎、股四头肌肌 腱炎、髌韧带肌腱炎）
假体周围骨折 髋关节病变 心理疾病等
精神因素
特殊情况，如患者的精神健康状态、职业 状况及环境因素均可影响对疼痛的判断。
不明原因的TKA后疼痛更易发生在超重者、 有糖尿病、劳动力丧失及精神抑郁的人群 中。
膝关节置换术后疼痛诊断经验
术后数月或数年发生疼痛常为假体松动或 慢性感染。
术后持续性疼痛要考虑急性感染、假体力 线不良导致的不稳定以及关节外因素。
关节内因素
假体感染 失稳、力线不
良 无菌性松动 软组织撞击 伸膝装置异常
感染
TKA术后当疼痛 不能用其他原因 解释时，感染永 远放在首位。
感染
影像学上，尽管核素扫描对诊 断有帮助，但感染的确诊主要 依赖实验室检查。
常用的化验检查包括ESR、 CRP、血相分析以及分类、关 节穿刺行细胞计数和培养。
引起疼痛的其他原因
颗粒引起的 滑膜炎
软组织撞击 综合征
腘肌腱功能 不全
异位骨化 复发性关节
血肿
少见并发症：交感神经反射 性营养不良
交感神经反射性营养不良(RSD) 也称为I型局限性复杂疼痛综合 征，是TKA较少见的并发症。
四大典型表现： 疼痛、 肿胀、 关节僵硬和 局部皮肤改变
在髌骨假体选择过小，而且 靠内安放，结果外侧骨缘撞 击股骨假体，患者出现髌骨 外侧方疼痛和压痛。
髌骨Clunk综合征
Clunk综合征是指髌上囊区域在股四头肌腱后方 纤维结节形成，当膝关节在深屈位时，结节卡在 股骨假体的髁间窝处，当膝关节伸直时，结节弹 出。
髌骨Clunk综合征
Clunk综合征经 常发生在髌骨 假体较薄、股 骨假体屈曲位 安置或者髌骨 假体过于靠近 髌骨床上端超 出髌骨上缘。
轴向不稳定：大部分缘于 术中软组织松解平衡时损 伤，偶于术后膝关节外伤。
膝关节侧方应力试验可明 确韧带损伤情况。
屈曲不稳定
屈曲不稳定：典型表现 有关节疼痛、肿胀、触 痛及膝关节不稳定感。
发生急性脱位时则出现 突然的疼痛，且不能伸 直。
屈曲不稳定
提示术中未能取得良好的屈伸 间隙平衡，包括股骨后髁和胫 骨平台截骨等。
采用膝关节正中皮肤切 口，髌旁内侧入路暴露 膝关节的手术，常常会 将髌骨外侧支的皮神经 切断。
术后一般会出现髌外下 方皮肤麻木，有时会出 现皮肤过敏和疼痛现象， 可能是痛性神经瘤。
假体大小不适引起的疼痛
术中有时可发现进口假体的 前后径合适时，假体的左右 径却超出了骨床，当超出 3mm以上时，术后增生的瘢 痕与假体超出的边缘摩擦而 产生弹响和酸痛。
CR 型：术中屈曲间隙过紧，术 后远期后交叉韧带慢性损伤、 撕脱导致屈曲失稳；
PS型：屈曲失稳可出现急性脱 位，引起突然疼痛和伸直受限。
假体对线不良
股骨及胫骨假体内旋放置 是造成假体对线不良、髌 股不稳定的主要原因，可 导致术后膝前痛及屈曲不 稳定。
假体对线不良造成聚乙烯 衬垫边缘磨损加剧，导致 内外侧间隙不对称，下肢 力线不良加剧，引起关节 疼痛。
关节线抬高后髌骨相对 低位，在伸膝过程中髌 骨与髁间窝过早接触而 撞击，造成伸膝装置紧 张且屈曲受限，这是 TKA后早期膝前痛的常 见原因。
关节线过低
为解决屈曲挛缩而增 加胫骨截骨是常见错 误。
关节线过低，造成相 对髌骨高位，伸膝时 发生髌骨半脱位而引 起疼痛和功能障碍。
髌骨问题
髌骨厚度过大过小、未进行髌骨成形术或去神 经化、髌骨骨折等，均是引起膝前痛的原因。
全膝关节置换术后疼痛的 原因分析
西安交通大学第二附属医院 骨科 王坤正

疼痛与全膝关节置换
全膝关节置换（TKA）是治疗晚期膝关节 病变的有效方法。
术前疼痛是患者选择TKA 治疗的主要原因。
TKA 术后疼痛是一种严重并发症，经久不 愈的疼痛常预示手术失败。
TKA 术后疼痛原因
TKA术后疼痛的原因大体分为： 关节外因素 关节内因素
假体松动多为间断性，负重时加重，静止 时减轻；感染则为持续性。
TKA术后疼痛分期
早期疼痛： TKA术后早期疼痛多由于手术创伤、 血肿、组织反应引起 ，属于围手术期疼痛的处理。
交感神经反射性营养不良
疼痛：局部严重的烧灼样或 深部疼痛，在关节活动遇冷 时加重，疼痛区无明确定位。
关节肿胀：是关节周围肿胀 而非关节内病变。
皮肤改变：包括膝关节、小 腿及足部皮肤颜色加深、发 绀，也有皮肤萎缩变薄。
交感神经反射性营养不良
X线有骨量减少的征象，但无特异性。 骨扫描对诊断RSD也没有帮助。 诊断主要依靠临床表现。 腰交感神经阻滞有诊断及治疗意义。
ESR和CRP水平不是感染的确 诊依据，但由于它们阴性预测 值高，足以用于筛选和排除感 染。
感染
急性感染是术后早期疼痛 最常见的原因，红、肿、 热、痛，结合实验室检查 容易诊断。
慢性感染尤其在应用抗生 素的情况下，诊断更加困 难，往往仅有静息痛或关 节不适感。
膝关节不稳定
轴向不稳定和屈曲不稳定
膝关节粘连及关节僵硬
膝关节粘连及关节僵硬，既可以是疼痛的 原因，也可能是疼痛的结果。
TKA后早期因疼痛而功能锻炼不足，是造 成膝关节粘连的一个重要原因。
必须排除手术技术失误造成的关节活动不 良，才能通过术后加强功能锻炼，或手法、 外科松解的方法进行治疗。
关节线异常
关节线抬高改变髌股关 节的力学特性，引起疼 痛和髌骨半脱位。
过去认为未置换髌骨是引起膝前痛的一个原因， 但新近有研究显示是否置换髌骨在术后膝关节 功能、是否膝前痛等方面并无差异。
假体对线不良
在严重内翻或外 翻畸形患者，胫 骨平台截骨后， 由于骨赘未彻底 清理，常导致胫 骨平台假体安放 位置不当.
假体失败
假体松动 骨溶解 假体断裂
髌骨下外侧痛