黄朝文-头皮裂伤

胸廓：胸廓两侧对称，无畸形，有明显划伤，胸骨无压痛，肋间隙无增宽或狭窄。

肺脏：两肺呼吸运动增强，语颤减弱，无胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及罗音。

无胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，未触及震颤无心包摩擦，心浊音界不大，心率 70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

周围血管征：未发现异常。

腹部：平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌无紧张，无压痛及反跳痛，腹肌无紧张，肝脾肋下未及，未及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝界正常，肠鸣活跃。

外生殖器、肛门、会阴: 未检
脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动受限。

四肢无畸形,双下肢多处划伤伴疼痛及腰部划伤及疼痛。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查
X线提示：暂无
初步诊断：头皮裂伤
住院医师：谷雪梅
病程记录
2013-05-27 14:30
患者：黄朝文性别：男年龄：58岁花桥镇尾坪村对门组，因摔伤10分钟，于2013-05-27 14:00步行入院.。

病史特点及入院时情况：1、有明显外伤史；2、10分钟前患者在山上务农时，不慎摔伤，导致头前额部外伤、血肿，伴疼痛、流血，无意识障碍：伤后无意识立即丧失，无逆行性健忘、无恶心、呕吐，神智清醒，无昏迷、发苷，伤后被家属送入我院，我院以“头皮裂伤”收入院，伤后精神、饮食欠佳、小便正常。

3、查体T 36.5℃，P70次/分，R 20次/分，BP130/80mmHg,一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，急性病容，自动体位，查体合作，颞部伤口约5cm边缘整齐，头皮血肿，心肺腹（—），二便正常。

根据上述病史特点初步诊断为：头皮裂伤，诊断依据：1、有明显外伤史；2、10分钟前患者在山上务农时，不慎摔伤，导致头前额部外伤、血肿，伴疼痛、流血，无意识障碍伤后无意识立即丧失，无逆行性健忘、无恶心、呕吐，神智清醒，无昏迷、发苷，伤后被家属送入我院，我院以“头皮裂伤”收入院，3、一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，急性病容，自动体位，查体合作，颞部伤口约5cm边缘整齐，头皮血肿，心肺腹（—）。

故无需鉴别。

初步诊断：头皮裂伤
诊疗计划：1、一期清创缝合、破伤风肌注
2、予抗炎、止血、补液等
3、及相关对症支持治疗。

住院医师：谷雪梅
2013-05-28，8:00
饮食、二便正常。

查体：生命体征稳定，心、肺、腹未见明显异常，局部红肿，无渗出液，体温正常。

继续予抗感染等对症支持治疗。

遵嘱执行！
住院医师：谷雪梅2013-05-29，8:30
今日查房，患者今日诉外伤及血肿明显好转，局部红肿，无渗出液，未诉其他特殊不适，查体：生命体征稳定，精神、睡眠可，饮食、二便正常，心肺未见异常，根据患者病情，今继续昨日方案治疗，继观病情变化。

住院医师：谷雪梅2013-05-31，8:30
今日查房，患者今日诉外伤及血肿明显好转，局部红肿，无渗出液，未诉其他特殊不适，查体：生命体征稳定，精神、睡眠可，饮食、二便正常，心肺未见异常，根据患者病情，今继续昨日方案治疗，继观病情变化。

住院医师：谷雪梅2013-06-02，9:00
今日折线，伤口一期愈合，患者诉外伤及血肿明显消退，伤口无红肿及渗出液，要求出院。

查体：生命体征稳定，心肺腹未见异常，局部无红肿，体温正常，根据患者情况及意见，今办理出院。

住院医师：谷雪梅
出院记录
姓名：黄朝文别：男年龄：58岁住址：石阡县花桥镇尾坪村对门组
入院时间：2013、05、27
出院时间：2013、06、02
手术时间：无
住院天数：7天
入院诊断：头皮裂伤
出院诊断：头皮裂伤
转归：全愈
住院经过：10分钟前患者在山上务农时，不慎摔伤，导致头前额部外伤、血肿，伴疼痛、流血，无意识障碍：伤后无意识立即丧失，无逆行性健忘、无恶心、呕吐，神智清醒，无昏迷、发苷，伤后被家属送入我院，我院以“头皮裂伤”收入院，伤后精神、饮食欠佳、小便正常。

住院诊疗经过：患者入院后，给予一期缝合，破伤风肌注，抗炎、止痛、补液及相关对症支持治疗，
出院时情况：今日折线，伤口一期愈合，患者诉外伤及血肿明显消退，伤口无红肿及渗出液，要求出院。

查体：生命体征稳定，心肺腹未见异常，局部无红肿，体温正常，根据患者情况及意见，今办理出院。

出院医嘱：1、注意休息、加强营养
2、如有不适随诊。

住院医师：谷雪梅。