邢宝才教授-结直肠癌肝转移的诊疗规范
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)一些数据15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%～90%)肝转移灶初始无法获得根治性切除未经治疗肝转移患者中位生存时间仅为6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除[或可以达到无疾病证据(no evidence of disease，NED)状态]患者的中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57%有研究结果表明：部分初始肝转移灶无法根治性切除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态结直肠癌肝转移的定义按照国际共识：同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移结直肠肝转移MDT根据患者的体力状况、年龄、器官功能、合并症等进行评估，针对不同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案(1a 类证据，A级推荐)。
(1)患者全身状况较差，不适合进行高强度治疗时，建议单药(或联合靶向药物)、减量的两药方案或最佳支持治疗，以提高生命质量并尽量延长生存时间。
如全身情况好转，可以再进行高强度治疗。
(2)适合高强度治疗的患者，依据肝转移的具体情况和是否伴有其他转移等，制订不同的治疗目标，给予个体化的治疗方案。
①肝转移灶初始即可以R0切除，且手术难度不大、肿瘤生物学行为良好的患者，其治疗目的是获得治愈。
应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和(或)辅助治疗，以降低手术后复发的风险。
肝转移灶是否可以R0切除的判断应由肝外科、肿瘤外科、影像科专家联合进行。
肝转移灶可以R0切除，但手术切除难度较大时也应积极联合其他肿瘤局部毁损手段，如RFA和(或)立体定向放疗等，以达到NED状态。
②肝转移初始无法切除，但经过一定的治疗有望转为NED状态，且全身情况能够接受包括转移灶切除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗的患者。
同时性结肠癌肝转移病例分享及专家讨论
同时性结肠癌肝转移病例分享及专家讨论想了解肝胆胰肿瘤领域最新进展吗？想让更多的人也能看到这些进展吗？您的关注和转发是我们最大的动力！本期病例沙龙的病例，来自于哈医大四院肿瘤治疗中心。
孙凌宇教授在我院举办的第四届结直肠癌肝转移高级研修班中，分享了该病例。
该病例是一例结肠癌同时性肝转移的病例。
在治疗过程中所要讨论的相关问题，也是大家在日常诊疗过程中经常会遇到的问题。
今天我们就把该病例在这里分享给大家。
结肠癌同时性肝转移同期切除病例基本信息张某，女，62岁，ECOG 1分现病史：2016年6月18日以“间断腹痛、呕吐、腹泻一月余”为主诉入院，无黑便，无发热，食欲差，近期体重减少约10公斤既往史：无；个人家族史：无查体：右上腹、左下腹压痛，余无阳性体征直肠指诊未见异常肠镜：回盲瓣水肿，溃疡性病变蔓延至盲肠，为广基隆起性病变，中间凹陷病理：盲肠腺癌肝脏MRI：共8枚病灶MDT讨论结果诊断：结肠癌同时性肝转移分期：结肠癌（cT4aN1M1, Ⅳ期）初始治疗策略选择：1.新辅助化疗后手术2.肝转移瘤局部切除+射频+右半结肠3.左半肝切除+肝右叶局部切除，分期右半结肠4.左半肝切除+肝右叶局部切除，同期右半结肠初始治疗选择分组：直接可切除结合患者体力、意愿选择手术：左半肝切除+肝右叶局部切除，同期右半结肠切除1 2312 肝转移病灶3 右半结肠肿瘤◎手术标本照片病例讨论部分节选Q赵鹏教授：若病灶靠近血管、位置较深的患者经切除后会影响肝体积，应该如何处理？邢宝才教授：结肠癌肝转移复发率较高，进行过手术治疗后复发的患者很多中心会认定为晚期，预后不良。
但实际上，虽然患者复发率较高，仍可以选择多种化疗方案，经化疗后患者手术机会增加。
手术患者不一定全部能够生存获益，术前化疗的主要目的是筛查出生物学行为较差的患者,选择更适合的治疗方案。
病灶＜1cm的患者化疗方案非常棘手，若患者进展则需改变方案；若对患者有效，又会出现病灶消失、找不到病灶等问题。
邢宝才教授：局部联合全身系统性治疗是肝癌治疗的大势所趋
邢宝才教授：局部联合全身系统性治疗是肝癌治疗的大势所趋邢宝才医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师现任北京大学肿瘤医院肝胆胰外科一科主任，外科教研室主任中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会肝转移分会主任委员中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组副组长中国外科医师协会MDT专委会副主任委员北京抗癌协会肝胆胰专业委员会主任委员北京大学肝癌中心副主任中国医促会肝脏外科分会副主任委员中国抗癌协会大肠癌委员会肝转移学组委员中国外科医师分会肝脏外科委员会常委中国医师协会结直肠肿瘤分会常委中国医促会胰腺疾病分会常委中国医促会结直肠癌肝转移分会常委中国老年肿瘤学会胃肠肿瘤委员会常委中华医学会外科分会肝脏学组委员中国抗癌协会肝癌专业委员会常委中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员最新研究进展：肝切除术可让部分BCLC-B期肝癌患者获益邢宝才教授：在我国，原发性肝癌是一类较为常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率均较高，整体疗效及预后不太理想。
原发性肝癌的治疗目前以外科手术为主，但能进行手术切除的患者毕竟有限，一般国际上公认的、在初次诊断时能手术切除的患者只有15%~20%。
而对于能手术的患者也仍然存在很高的术后复发风险。
另外约80%的患者在初次诊断时即为不可切除肝癌，如何改善这类患者的治疗效果、延长其生存时间，是很重要的临床问题。
作为肝胆外科医生，我们应该更多地思考，对于过去我们认为不可切除的肝癌患者，是否能通过术前、术后的围手术期治疗增加手术机会，甚至延长患者的无病生存或总生存？目前，国内外专家都在开展相关的研究。
过去，肝切除术是BCLC-A期患者的首选治疗选择，而TACE治疗为BCLC-B期患者的治疗推荐；近年来，也有一些研究观点认为TACE联合分子靶向治疗能显著延长BCLC-B期患者的生存。
另外，今年1月，我们北京大学肿瘤医院联合北京协和医院及广西医科大学附属肿瘤医院开展的一项多中心、回顾性临床研究发表于《胃肠肝病学杂志》（Alimentary Pharmacology & Therapeutics）（影响因子：7.357）上，同时，杂志还邀请了英国爱丁堡皇家医院学者Stutchfield和Powell教授对本研究做专家评述。
邢宝才教授：建立规范化结直肠癌肝转移诊疗体系势在必行，新型检查手段成功转变治疗格局
邢宝才教授：建立规范化结直肠癌肝转移诊疗体系势在必行，新型检查手段成功转变治疗格局肝脏是结直肠癌（CRC）血行转移最主要的靶器官。
15%-25%CRC患者在确诊时即合并有肝转移，另有15%-25%的CRC患者在原发灶根治术后发生肝转移。
结直肠癌肝转移（CRLM）患者的规范化诊治已成为一个复杂的领域，需要有经验的多学科团队共同努力。
对于如何完善规范化诊治进一步提高CRLM患者综合预后，本期《中国医学论坛报》特别邀请北京大学肿瘤医院邢宝才教授，探讨CRLM 规范化诊疗、分享最新研究成果。
现将访谈内容整理如下，供读者参考。
邢宝才教授教授，主任医师，博士生导师北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科主任中华外科学会肝脏外科学组全国委员中国医师协会结直肠肿瘤分会肝转移委员会主任委员中国抗癌协会大肠癌专委会肝转移学组副组长中国医师协会外科分会MDT专委会副主任委员中国医促会肝脏外科分会副主任委员中国研究型医院协会肿瘤外科委员会副主任委员制定个体转化治疗策略，巧抓恰当局部治疗时机Q：目前应该如何通过诊治规范化以进一步提高结直肠癌肝转移的综合治疗效果（NED、长期生存）？邢宝才教授：根据TNM分期，CRLM为IV期，IV期肿瘤一般不建议行手术治疗，但CRLM是非常特殊的一类疾病，不同于其它肿瘤（如胃癌、胰腺癌）发生的肝转移。
多项回顾性研究已经证实，CRLM经手术切除后预后优于单纯化疗，肝转移灶完全切除或达到无疾病证据（NED）状态患者的中位生存期可达到40-50个月。
因此，CRLM的治疗应该以追求R0切除或NED为目标。
对于CRLM，分为初始可切除的患者和初始不可切除的患者。
初始可切除的比例仅为15%左右，对于这部分患者，我们应该积极给予手术切除。
根据EORTC 40983的研究结果，相较于单纯手术，围手术期化疗组延长了DFS，OS仅在数值上有延长，没有统计学差异。
因此，可切除的CRLM患者是否应在术前行新辅助治疗仍存争议。
【专家视角】结直肠癌肝转移的射频消融治疗：RFA与肝转移（2）
【专家视角】结直肠癌肝转移的射频消融治疗：RFA与肝转移（2）展开全文北大肿瘤肝胆外一pkucancerhpb结直肠癌肝转移最新进展长按二维码关注北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息射频消融与肝转移专题 (2)CRLM射频消融局部治疗进展结直肠癌肝转移（CRLM）一般可以分为可局部治疗性转移与广泛性转移。
可局部治疗性转移是指肝转移的病灶通过外科切除、消融治疗、立体定向放射治疗，或上述方法的联合治疗可以达到R0的结果。
对于初始没有机会通过局部治疗手段获得R0治疗的患者，可以首先选择全身系统化疗等转化治疗的方法，争取获得根治性的局部治疗机会。
既往CRLM的局部治疗主要是外科切除，切除后的患者五年生存率可达到40-50%，有大约20-25%的患者通过外科切除获得了治愈。
因此外科切除被公认是可切除的CRLM的最佳治疗方法。
近些年来，消融治疗、立体定向放疗等局部治疗手段在CRLM中得到了较为广泛的应用，根据适应症来合理选择的患者，也能获得近似于外科切除的疗效。
根据近些年消融与立体定向放疗的研究结果，2015年ESMO的临床实践指南对肝转移的划分从过去的可切除与不可切除，改变为可局部治疗与不可局部治疗，CRLM患者获得根治性治疗的机会明显增加。
我们在这里把射频消融局部治疗CRLM的研究进展向大家进行介绍。
本期主讲人：邢宝才教授博士生导师，主任医师北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科主任北京大学肿瘤医院大外科教研室主任中国医师协会结直肠癌专委会肝转移分会主任委员中国抗癌协会大肠癌专委会肝转移学组副组长CRLM消融治疗：地位和指征CRLM的R0切除是此类患者获得长期生存，甚至治愈的最佳手段。
但遗憾的是，初诊时约80%的CRLM由于肿瘤位置、分布以及肝储备功能等原因无法手术切除，因此，积极的综合治疗策略在CRLM治疗中具有重要的地位。
以射频消融（Radiofrequency ablation, RFA）为代表的局部消融治疗具有灭活肿瘤，微创、对肝功能影响小、恢复快等优点，RFA在CRLM领域正发挥越来越重要的作用。
2024结直肠癌肝转移的转化治疗
2024结直肠癌肝转移的转化治疗结直肠癌肝转移具有极其特殊的生物学特性，肝转移灶的手术切除可以给患者带来明显的生存获益，20%左右手术切除的患者可以获得治愈。
近年,随着结直肠癌肝转移外科治疗研究的深入和经验的积累，肝转移灶的手术切除越来越积极，肝转移灶的数目、大小、发生的时间，甚至合并肝外转移，这些因素已经不是肝转移灶手术切除的禁忌。
对于不可手术切除的肝转移灶，应该积极地选择强效的转化治疗进行转化，对于转化治疗有效的患者应该在合适的时机进行手术切除或者手术切除联合射频消融术/立体定向放射治疗。
关键词：结直肠癌；肝转移；转化治疗1.转化治疗与肝转移灶的数目分析北京大学肿瘤医院截至2022年治疗的1000多例结直肠癌肝转移患者的资料，结果显示，肝转移灶越多，肝切除术后患者生存越差。
其中单发肝转移的患者5年总生存率为52.6%,5年无病生存率为39.9%;肝转移灶≥5个的患者5年总生存率为30.4%,5年无病生存率为14.2%o1.1肝转移灶的数目是手术的绝对禁忌证吗？欧洲肿瘤学会(EUroPean SocietyforMedicalOncology,ESMO)2016年指南指出，肝转移灶≥5个的结直肠癌肝转移患者不适合手术切除。
2013年美国一项研究显示，相较于肿瘤数目，肿瘤对化学药物治疗的反应性对预后的影响更大。
2017年BritiShJournalofCanCer发表的一项欧洲多中心研究分别统计肝转移灶1~3个、4~9个、≥10个的结直肠癌肝转移患者预后情况，结果显示肝转移灶≥10个的患者5年总生存率为30%o该研究中的总生存期是从诊断后开始计算，包括了转化治疗阶段。
近年，对于肝转移灶数目很多的结直肠癌肝转移患者，手术治疗越来越积极。
2019年Adam等的一篇综述显示对于结直肠癌肝转移患者的治疗，外科切除的指征范围越来越大，包括年龄、肿瘤负荷、肿瘤数目、肝外转移、R1切除等都不是禁忌，可以进行手术治疗。
结直肠癌诊疗规范(版)共42页
（5）对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围 脏器的关系。
CT对大肠癌的分期： Ⅰ期：T2肿瘤边缘清楚光整；Ⅱ期：T3肿瘤边缘不规则，见条索影、结节 影或周围脂肪间隙模糊；Ⅲ期：T4直接向外侵至邻近组织器官；Ⅳ期：区 域淋巴结，以单个淋巴结长径≥10mm或多个淋巴结的聚集为诊断标准； Ⅴ期：远处转移：包括肝、肺及远处淋巴结转移等。
部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠
管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差， 建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。
大肠癌术后5年生存率，早期者达90%，进展期为50%-60%，所以提高术后生存
率的关键是提高早期大肠癌的检出率。早期直肠癌指限于直肠粘膜或粘膜下的癌，未 突破肌层。早期直肠癌的诊断主要依靠内镜与活检。
（五）影像检查
1．结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要 手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。
2．B型超声：超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优性。 3．CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的 范围和远处转移的部位。目前，结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方 面：
三、左半结肠癌的临床表现
便血是左半结肠癌最常见症状，由于分泌多、继发感染等，常为粘液血便 或粘液脓血便。肠道刺激症状可出现较早，常表现为便频、腹泻、与便秘交替。 肠梗阻症状多见，是右半结肠癌的8倍。
四、直肠癌的临床表现
主要的临床表现为便血及排便习惯的改变，晚期可有侵润周围组织及神经 的表现，如疼痛、尿的改变、梗阻表现、直肠阴道瘘等，全身症状色。
(2013年版)结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读
概述
未经治疗的肝转移灶患者的中位生存期仅6.9月, 无法切除患者的5年生存率接近0。而肝转移灶能 完全切除患者的中位生存期为35月, 5年生存率可 达30%~ 50%。
研究表明, 有一部分最初肝转移灶无法切除的患 者经治疗后可以变为可切除病灶｡
概述
为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗 水平, 受卫生部临床重点学科项目资助, 中华医 学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科 学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年 起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗 指南》，并于2010年进行了修订，2013年4月, 进 一步总结国内外先进经验和最新研究进展, 再次 修订了本《指南》｡
解读四：同时切除肝转移灶和原发灶是安全的
对于肝转移灶可切除的同时性肝转移患者，选择 Ⅰ期手术切除肝转移灶还是分期手术，存在争议。 美国的治疗指南提出：若可以完整切除肝转移灶 且切缘>1cm，切口适应肝切除，肝切除量<50%， 则建议行Ⅰ期手术。也有研究显示Ⅰ期切除肝转 移灶和原发灶，手术死亡率可能高于分阶段手术。
多学科团队在结直肠癌肝转移诊治 中的作用
对于肿瘤性疾病，多学科团队(multidisciplinary team, MDT)治疗模式是特别有效的手段。 结直肠癌的MDT以患者为中心，成员应包括胃肠外科、肝 外科、肿瘤内科、放疗科、放射影像科及其他相关专业的 医生。MDT的重要性：⑴更精确的疾病分期；⑵较少的治 疗混乱和延误；⑶更个性化的评估体系；⑷更好的治疗衔 接；⑸提高生活质量；⑹最佳的临床和生存获益。 MDT通过对结直肠癌肝转移的患者进行全面评估，针对不 同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治 疗方案。
邢宝才教授：结直肠癌肝转移—转化治疗的新策略
邢宝才教授：结直肠癌肝转移—转化治疗的新策略结直肠癌肝转移的治疗经历了近三十余年的探索和研究，至今在治疗理念、治疗药物、治疗手段以及外科技术等方面均有很大的进步与发展，结直肠癌肝转移的治疗疗效也不断提高。
目前，结直肠癌肝转移患者手术切除后的5年生存率超过了50%，不可手术切除的患者经过全身系统化疗联合靶向治疗后的中位生存时间可以达到22～30个月，结直肠癌肝转移的治疗已经达到较好的治疗水平。
转化治疗新策略近期许多医生对于结直肠癌肝转移的转化治疗，尤其是三药（Folfoxiri）联合靶向的治疗选择问题提出疑问。
就此，邢宝才教授结合既往研究结果以及治疗经验给出了相关解答。
1结直肠癌肝转移：转化治疗新策略对于初始不可切除的结直肠癌肝转移患者，如果可以通过化疗转化为可切除，患者的5年生存率可以达到33%。
因此结直肠癌肝转移的降期治疗已经成为了转化治疗的关键，如何能够获取更高的反应率、转化率，使更多患者获得肝切除的手术机会，成为近年来研究的难点和热点。
早期在氟尿嘧啶（5-Fu）时代，大约不到10%的初始不可切除患者可以通过转化性化疗转化为可切除。
随着化疗药物（奥沙利铂和伊立替康）及靶向药物（西妥昔单抗和贝伐单抗）的临床应用，通过使用mFOLFOX6（奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）或FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）方案联合西妥昔单抗或贝伐单抗或帕尼单抗，可以将反应率提高到60%～70%。
最近，FOLFOXIRI方案（奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）联合靶向药物进行转化治疗成为新的研究热点，患者可通过强有力的化疗获得最高的反应率和转化率。
TRIBE试验结果显示，FOLFOXIRI方案联合贝伐单抗对比FOLFIRI方案联合贝伐单抗，能明显延长结直肠癌肝转移患者的PFS和OS。
OLIVIA的研究结果显示，FOLFOXIRI方案联合贝伐单抗治疗不可切除的结直肠癌肝转移患者的ORR为81%，而mFOLFOX6方案联合贝伐单抗治疗不可切除的结直肠癌肝转移患者的ORR仅为62%。
结直肠癌肝转移--外科治疗的争议与共识
Vol.25No.4Aug.2019专家述评结直肠癌是发病率最高的恶性肿瘤之一，其中一半以上患者会发生肝转移。
与多数恶性肿瘤不同，结直肠癌即使发生肝转移，如果能手术切除原发灶及转移灶，5年总生存率（overall survival ，OS ）能达到50%以上，10年OS 可达到25%［1］。
因此，虽然没有相关随机对照研究，但手术切除是目前公认的结直肠癌肝转移的标准治疗方式，初始肝转移就属于可切除的患者应该积极手术，即使初始不可切除，也应该通过积极的转化治疗，使肿瘤缩小、减少，争取手术切除。
但在临床实际工作中，结直肠癌肝转移的外科治疗方面还存在一些争议点，本文结合国际上最近的研究成果，对几个热点问题进行论述。
1哪些患者应该接受手术切除？通常我们从外科学与肿瘤学两个维度来评价患者肝转移灶的可切除性［2］。
外科学上，我们根据肿瘤的位置及大小划定切除线，如果剩余肝体积在30%以上，且残余肝有入肝、出肝血流及胆道回流，我们将其定义为可切除，否则，定义为不可切除。
肿瘤学上的主要参考标准为是否存在肝外转移、病灶数量、化疗有效性等，比如虽然转移灶能实现R0切除，但患者处于化疗进展状态，这种情况下手术可能并不能使患者获益。
实际上，外科学上的标准很容易统一，通过目前的很多软件，计算残余肝体积并不复杂。
需要注意的是，如果患者残余肝体积不足，但能通过门静脉栓塞（portal vein embolization ，PVE ）或门静脉结扎（portal vein ligation ，PVL ）的方法增大残余肝体积、达到手术标准，也应该定义为可切除。
肿瘤学方面则很容易出现意见不一致的情况，比如到底哪些部位的肝外转移有手术指征？到底存在几个病灶应该切除，几个病灶时就不应该切除？Hadden 等［3］的研究分析了15144例结直肠癌患者的临床资料，其中2308例患者合并肝外转移，包括肺转移、腹膜转移、淋巴结转移的患者，肝切除后5年生存率达到26%、17%及15%，均高于单纯内科治疗，因此目前共识认为这些部位的肝外转移不是手术禁忌。
结直肠癌诊疗规范(详细完整版)
结直肠癌诊疗规范一、早期筛查与预防1．结直肠癌的筛查应从50岁开始，高危人群可提前进行筛查。
2．筛查方法包括粪便潜血试验、结肠镜检查和双重造影等。
3．提倡健康生活方式，包括均衡饮食、减少红肉和加工肉摄入、戒烟限酒、增加体力活动等。
二、临床病理诊断1．通过肠镜取样或手术切除标本进行组织学检查，确诊结直肠癌。
2．根据组织学类型、浸润深度、淋巴结转移情况等判断分期。
3．必要时进行免疫组化和分子生物学检测，辅助诊断和预后评估。
三、分期与评估1．使用国际公认的TNM分期系统对结直肠癌进行分期。
2．利用影像学检查如CT、MRI、PET-CT等评估局部扩散和远处转移情况。
3．进一步评估患者的全身状态、肝功能、肺功能等，制定个体化治疗方案。
四、多学科综合治疗1．根据患者的分期、分子特征和全身状态，确定手术、放疗、化疗、靶向治疗等综合治疗方案。
2．早期结直肠癌可行局部切除手术。
晚期结直肠癌常采用根治性手术联合辅助治疗。
3．放疗主要用于术前减治、术后辅助和晚期结直肠癌的症状缓解。
4．化疗可作为术前、术后辅助和晚期结直肠癌的系统治疗手段。
5．靶向治疗适用于KRAS突变、BRAF突变等特定患者予以个体化靶向药物治疗。
五、随访与复发监测1．治疗结束后，定期进行随访，包括体格检查、CEA检测、影像学检查等。
2．定期监测患者的生活质量、并发症及复发情况，及时调整治疗方案。
3．对出现复发的患者进行再次评估，制定个体化治疗方案。
六、病例登记与质量控制1．数据采集，建立结直肠癌病例数据库，用于研究和质量控制。
2．定期组织专家会诊、学术交流，提高诊疗水平和质量。
以上是结直肠癌诊疗规范的详细完整版。
早期筛查与预防是预防结直肠癌的重要措施，临床病理诊断和分期评估为个体化治疗提供依据，多学科综合治疗是常规治疗手段，随访与复发监测有助于早期发现复发情况，病例登记与质量控制能够提高诊疗水平和质量。
这些规范旨在确保结直肠癌患者获得最佳的诊疗效果和生活质量。
从NCCN指南更新看靶向药物在结直肠癌肝转移新辅助治疗中的地位
·专家论坛·从NCCN 指南更新看靶向药物在结直肠癌肝转移新辅助治疗中的地位邢宝才 徐达DOI ：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2018.03.001基金项目：国家自然科学基金资助项目（No.81371868）作者单位：100142 北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所肝胆胰外一科；恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室通信作者：邢宝才，Email ：xingbaocai88@邢宝才 教授，主任医师，博士生导师。
北京大学肿瘤医院肝胆外一科主任，外科教研室主任。
从事肿瘤外科的临床与研究近30年，对结直肠癌肝转移的外科手术与围手术期的治疗有较高的造诣，在国内率先开展了“Liver first ”、PVE 二期切除和复发后再切除等实践和研究。
目前担任中国医师协会结直肠肿瘤分会肝转移委员会主任委员、中国外科医师协会MDT 专委会副主任委员、中国抗癌协会大肠癌委员会肝转移学组委员、中国医促会结直肠癌肝转移分会常委、中华医学会外科分会肝脏学组委员、中华外科学会肝脏外科学组委员、中国抗癌协会肝癌专业委员会常委、中国医师协会外科分会肝脏外科委员会常委、北京抗癌协会肝胆胰专业委员会主任委员。
担任《中华肝胆外科杂志》等多个杂志的编委。
承担国家重大科学研究计划、国家自然科学基金等多项科研课题。
培养博士与硕士研究生10余名，发表文章50余篇。
【摘要】 手术切除是结直肠癌肝转移（CRLM ）唯一有治愈可能的治疗方式，但有约70%的CRLM 患者会在肝切除后出现复发。
新辅助化疗是降低术后复发率并延长患者生存期的有效手段，靶向药物问世后更是以其高有效率而被广泛应用于新辅助治疗中。
但是由于目前缺乏靶向药物在新辅助治疗中应用的临床证据，2017年新版NCCN 指南将新辅助化疗联合靶向治疗的推荐修改为仅推荐新辅助单纯化疗。
如何客观地看待NCCN 指南推荐意见的变化对于指导临床实践具有重要意义。
重视结直肠癌肝转移生物学行为的评价
重视结直肠癌肝转移生物学行为的评价作者：邢宝才, 徐达文章来源：中华肝胆外科杂志,2020,26(07)摘要近年来结直肠癌肝转移的发生率逐年升高，手术切除是肝转移患者获得长期生存的重要手段，但是手术切除后复发率达到60%～70%。
因此，明确结直肠癌肝转移患者术后复发的高危因素，精准评价肿瘤生物学行为，有助于更好地选择术前治疗方案、局部治疗时机以及手术方式，也是提高肝转移患者手术切除后生存获益的关键。
本文详细阐述了目前研究比较明确的影响结直肠癌肝转移术后复发和生存的主要因素，包括临床危险评分、术前化疗反应性、基因状态和原发肿瘤位置。
近些年，结直肠癌肝转移(colorectal cancer liver metastases，CRLM)的诊断与治疗是结直肠癌领域的研究热点。
其原因是：(1)结直肠癌的发病率逐年增加，且超过50%的患者会发生肝转移，因此肝转移患者数量近年来明显增多；(2)手术切除联合系统治疗给CRLM患者带来的生存获益越来越显著，肝转移的外科切除已经逐渐被大家所接受；(3)术前的系统治疗，特别是转化治疗的进展，使更多CRLM患者获得了手术切除的机会，长期生存显著延长。
既往研究证实，肝转移切除术后患者的5年累积生存率可达到45%～50%。
一项长期随访研究结果显示，肝切除可以使21%的CRLM患者获得治愈。
但是，肝转移切除术后60%～70%的患者会发生局部复发或新发转移，出现复发、转移的患者长期生存显著缩短。
如何明确患者手术后复发的原因？如何降低手术后的复发率？如何选择合适的患者并在合适的时机进行外科治疗？这些问题是CRLM 领域迫切需要解决的问题。
这就需要我们必须明确肝转移患者长期生存的危险因素，综合评价肿瘤生物学行为，精准预测患者的复发风险，个体化选择围手术期系统治疗方案、手术时机和局部治疗手段，这才是提高CRLM治疗效果的关键。
目前研究已经证实的与CRLM患者切除术后复发和生存密切相关的有四个因素，分别是临床危险评分、术前化疗的反应性、基因状态和原发肿瘤位置。
医学论坛报：观点聚焦——同时性肝转移，同期切除or分期切除？
医学论坛报：观点聚焦——同时性肝转移，同期切除or分期切除？想了解肝胆胰肿瘤领域最新进展吗？想让更多的人也能看到这些进展吗？您的关注和转发是我们最大的动力！邢宝才教授教授，主任医师，博士生导师，北京大学肿瘤医院肝胆外一科主任，北京大学肿瘤医院大外科教研室主任出诊时间：周二上午，周四下午主持人：邢宝才教授结直肠癌同时性肝转移约占结直肠癌患者的20%~25%。
这些患者由于存在着原发的结直肠病灶与肝转移病灶这两个病变的问题，而结直肠病灶有贫血、梗阻、穿孔的情况，肝转移有可切除与潜在可切除的情况，所以同时性肝转移比单纯结直肠癌或异时性肝转移的处理要复杂很多。
对于这类患者的治疗，是先手术还是先化疗？若手术，是同期切除还是分期切除？若分期切除，是先切除原发灶还是先切除肝转移灶？目前，国际上对上述问题缺乏随机对照试验（RCT）的研究证据，如何处理才是对患者的最佳治疗尚存在着争议。
本期我们就结直肠癌同时性肝转移诸多有争议的问题中，“原发灶与转移灶是同期切除还是分期切除”这一问题，邀请相关的专家进行辩论。
正方反方VS“ 正方：北京大学第三医院姚宏伟教授、蒋斌教授、孙涛教授“ 反方：北京大学肿瘤医院王崑教授、李健教授、姚云峰教授“ 正方观点：结直肠癌同时性肝转移应同期切除1同期手术与分期手术各有利弊，争议的最主要原因仍是缺乏RCT 证据2手术技术的进步，使同期手术可获得与分期手术相似的效果3 腹腔镜同期手术被证实可行且安全，围手术期结果不劣于分期手术，远期影响有待观察1、同期手术与分期手术各有利弊，争议的最主要原因仍是缺乏RCT证据北京大学第三医院蒋斌斌同期手术可能遗漏微小的肝脏转移灶，而分期手术在此方面或稍具优势，因时间延长，微小病灶可能增大而得以识别。
但是，分期手术同样也可能因病情进展而丧失手术机会，目前的资料表明，同期手术和分期手术的肿瘤相关生存率无明显差异。
北京大学第三医院孙涛涛分期手术包括先行结直肠癌根治术、再行限期肝转移肿瘤切除术和先行肝转移灶切除、再行结直肠癌根治术两种治疗模式。
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2023年)
结直肠癌肝转移的诊断与随访
4.UGT1A1检测：UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样 性会显著影响该酶的活性。因此，建议尽可能获取UGT1A1基因检测 结果，据此慎重考虑伊立替康的给药剂量（2b类证据，B级推荐）。 5.HER2检测：在标准治疗失败的转移性结直肠癌患者中，抗HER2治 疗逐渐受到重视。建议转移性结直肠癌患者进行HER2检测，为晚期 患者后线治疗的临床决策提供依据（2b类证据，B级推荐）。结直肠癌肝转移的 Nhomakorabea断与随访
3.术后1年内应进行电子结肠镜的检查，若发现异常，需在一年内复 查；如无异常则推荐术后第3年复查，以后每5年一次。如果患者发 病年龄<50岁、或确诊Lynch综合征，则应适当增加电子结肠镜的检 查频度。对于结直肠癌原发灶切除术前因梗阻等原因未完成全结肠 镜检查的患者，应在术后3~6个月内完成首次电子结肠镜检查（1a 类证据，A级推荐）。
直肠癌。
结直肠癌肝转移的预防
三、多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用 ▪ 对于肿瘤性疾病，多学科团队（multidisciplinary team，MDT）治
疗模式是有效的手段。因此建议结直肠癌肝转移的患者进入MDT 治疗模式（1a类证据，A级推荐）。 ▪ 结直肠癌的MDT以患者为中心，成员应包括结直肠外科、胃肠外 科、肝外科、肿瘤内科、放疗科、放射介入科、放射和超声影像 科、病理科及其他相关专业有一定资质的医生。
结直肠癌肝转移的预防
2. 直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围 可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。直肠中下段 的肿瘤应遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原 则。 3.术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结，应进行术中活检或切除。
结直肠癌肝转移外科治疗策略
结直肠癌肝转移外科治疗策略徐达;邢宝才【摘要】Surgical resection is currently the only cure treatment for colorectal carcinoma liver metastasis (CRLM). The efficien-cy of surgical resection has improved with the development of systemic chemotherapy and targeted drugs and the application of hepatic arterial infusion chemotherapy in recent years. The number of patients benefiting from surgery has gradually increased. The progression of surgical techniques such as radiofrequency ablation and staged hepatectomy provides chances of cure for patients with CRLM. Multi-disciplinary team creates the opportunity of individual diagnosis and treatment for growing number of patients with CRLM, which, in turn, promotes the treatment of CRLM to a more precise future.%目前手术切除是结直肠癌肝转移（CRLM）唯一具有治愈可能的治疗方式。
近年来随着全身化疗及靶向药物的发展、肝动脉灌注化疗的应用，对于CRLM治疗的有效率明显升高，通过手术获益的患者逐渐增多；而如射频消融、二步切除等外科技术的进步，也为更多CRLM患者提供了治愈的机会。
邢宝才教授：肠癌肝转的转化治疗，晚期肿瘤也有治愈机会
邢宝才教授：肠癌肝转的转化治疗，晚期肿瘤也有治愈机会有这几个症状要警惕，有可能得了肝癌目前，结直肠癌发病率在逐年增加，肠癌患者的预后相对较好，但50%以上的结直肠癌会发生肝脏转移，2/3的结直肠癌病人死因是肝转移。
肝转移的治疗有效性与结直肠癌患者的生存是密切相关的。
近日，北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科主任邢宝才教授做客找药宝典直播间，为大家普及结直肠癌肝转移治疗相关知识。
邢宝才教授直播视频回放1结直肠癌肝转移可治愈的晚期肿瘤结直肠癌肝转移治疗手段很多，包括手术治疗、消融（RFA）、立体定向放疗（SBRT）、全身系统化疗、介入治疗、免疫治疗等。
临床上，任何肿瘤出现肝脏的转移，均被划分至IV期，在临床，IV期的肿瘤治疗一般以延长生存为目的，而治愈的机会较小。
其中手术治疗是结直肠癌肝转移预后最好的治疗方式，手术治疗后5年生存率是42%，非手术治疗仅为9%。
初始可切除患者5年生存率是48%，初始不可切除经过转化治疗使肿瘤缩小最终进行手术治疗的患者5年生存率也能达到32%。
由下图可以看到，北京大学肿瘤医院结直肠癌肝转移患者术后10年无病生存（DFS）率可达20.2%，10年生存（OS）率可达27.4%。
如果按照OS超过十年算治愈的标准，结直肠癌肝转移手术治疗的治愈的比例约为四分之一，如果按照DFS超过十年算治愈的标准，结直肠癌肝转移手术治疗的治愈的比例约为五分之一，而非手术治疗治愈的可能几乎为零。
可见手术治疗的重要性。
2结直肠癌肝转移的整体治疗策略邢教授讲到，肠癌肝转的整体治疗策略为，可切除尽量采用手术切除；不可切除力争转化为可切除；转化后仍不可切除的患者可采用局部治疗（局部切除、RFA/SBRT）。
患者六问六答1.手术仍然是结直肠癌肝转移患者获得远期生存甚至治愈的最佳治疗手段，可以显著延长患者的5年生存率。
那么究竟哪些结直肠癌肝转移的患者可行手术切除？如果可切除，是原发灶和转移灶同时切还是先切原发灶再切转移灶？如果考虑后续复发风险，是先切还是先化疗？化疗方案有哪些？邢宝才教授：结直肠癌可切除包括三个方面：一是能够切除肝内所有的转移病灶；二是如果有肝脏以外的转移，也可以达到彻底切除；三是切除后残余的肝脏体积，应该大于全肝体积的30%以保证维持人的正常肝功能。
术中射频消融在结直肠癌肝转移治疗中的应用
第32卷第12期2020年12月V ol.32 No.12Dec. 2020肝 胆 胰 外 科 杂 志Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery·结直肠癌肝转移专题·术中射频消融在结直肠癌肝转移治疗中的应用刘铭，邢宝才（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所 肝胆胰外一科/恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142）2020-10-26北京自然科学基金项目（7192035）。
刘铭（1983-），男，山东泰安人，副主任医师，博士。
邢宝才，主任医师，教授，博士生导师，E-mail：*********************。
［收稿日期］［基金项目］［第一作者简介］［通讯作者简介］[关键词] 结直肠癌肝转移；术中射频消融；肝切除术；经皮消融；腹腔镜消融；局部复发率[中图分类号] R735.3; R735.7 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2020.12.001开放科学标识码(OSID)结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，据统计，2015年我国结直肠癌发病37.6万人，病死19.1万人，发病率和病死率均位于第5位[1]，其中一半以上的结直肠癌患者会发生肝转移。
手术是结直肠癌肝转移的核心治疗方式，可切除的结直肠癌肝转移患者通过手术切除能明显延长生存期，5年生存率可达到50%，并且有25%的患者能够治愈，即达到10年以上的生存率[2]。
但不是所有结直肠癌肝转移患者都适合手术，有些患者因为肝转移个数多、分布散在、存在肝外转移等，或者身体状态等原因无法手术，以射频消融（radiofrequency ablation ，RFA ）为代表的局部治疗手段在这些患者的治疗中起着重要的作用。
RFA 是一种微创治疗，通常是在超声、CT 或MRI 引导下，将电极直接置入靶组织中杀灭肿瘤，属于热消融的一种，应用最广泛[3]。
结直肠肝转移生物学行为与治疗决策
根据CRS评分和化疗反应性的分组
Neo-adjuvant chemotherapy
CRS Low risk (n=95)
CRS High risk (n=94)
Response to chemo (n=69)
No response to chemo Response to chemo No response to chemo
根据生物学评分的生存分析
中位生存 五年生存
0 92 63.7
1 58 49.6
2 33 33.3
3 17 14.1
典型病例
• 乙状结肠癌术后半个月 • pT4N0 • 肝脏多发占位，最大直径4.4cm • CEA：23, CA99：236 • CRS：2 • RAS, Braf 均为野生型
诊断
56.4 20.2
肝转移切除后的亚组生存分析
• 2005-2015年：初始可切除病人，完成肝切除的病人320例 • 新辅助化疗后进行手术切除组195例。直接手术组125例 • 中位随访时间46个月
• 根据CRS评分：低危复发风险组，高危复发风险组 • 根据化疗反应：化疗有效组，化疗进展组
• 目的：CRS评分与化疗反应两个因素相结合，评价各组病人肝切除后生存的差异
肝转移：11个病灶。左肝：5个，右肝：6个
肝段
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
病灶 编号
L2
L5
L1
R5
R6
R2
R1
L3
L4
R3
R4
四个周期Xelox方案化疗
瘤标： CEA 4.25(ng/ml)，CA19-9 14.44(U/ml)。 腹部MRI：肝多发转移瘤较前缩小，较大约20x14mm， 评效：PR
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72% (23/32)
HAI with Bev
75%
HAI without Bev 76%
不可切除 → 可切除
• 23例（23/49）病人获得切除：47% • 16例（16/23）病人是切除联合射频 • 6例病人进行了门静脉的栓塞，二期切除
CRLM获得最佳疗效的条件
理念
MDT
技术
药物
FOLFOXIRI+CET/BEV
FUDR XELOX/FOLFOX/FOLFIRI
FOLFOX +全身CET/BEV FOLFIRI +全身CET/BEV
FOLFOXIRI+全身CET/BEV
影像学检查 – 初诊 肝（2014-4-8MRI）
S4/8 右叶-2
S8
S2/3/4 S2-2
S2-1
转化化疗6周期后检查评价 肝
5-FU （1957至今）
奥沙利铂 （1996至今）
伊立替康 （1997至今）
西妥昔单抗 （2004至今）
贝伐珠单抗 （2004至今）
十年无新药
药物如何组合
静脉 注射
单药 双药
三药
动脉 灌注
单药 双药 三药
5-FU XELOX/FOLFOX/FOLFIRI FOLFOX +CET/BEV FOLFIRI +CET/BEV FOLFOXIRI
肝右后叶部分（S6、S7）切除术
பைடு நூலகம்后2个月影像
复发后化疗
2014.08.01 基线
2014.09.18 化疗后
复发后化疗后：PR
2014.08.01 基线
2014.09.18 化疗后
复发后再手术 (2014.10.20)
肝右后叶，左外叶部分切除术
术后2年影像 ：DFS
结直肠癌肝转移的治疗策略
Adam R Gastrointest Cancer Res 2009,3:515
结直肠癌肝转移的治疗策略
可切除
初始 不可切除
手术
新辅助 化疗
辅助化疗 手术
辅助化疗
多
转化性
学
可切除
辅
手术
助 化
化疗
科
评
不可切除
疗
估
可切除的肝转移：
直接手术 or 新辅助？
• Lancet； 2008 • 研究终点：PFS • 3年的PFS 两组相差9.2% • P=.025 • 围手术期化疗能够降低
65%属于二线或三线治疗 • 研究设计：Ⅱ期临床实验 • 首要终点：切除率 • 治疗方案：HAI FUDR(2000mg/m2, 48h of infusion)
HAI的有效率
RR
CR
PR
Overall RR
76% (37/49)
1
36
Chem-naive
82% (14/17)
1
13
Prev-treated
• 不可切除的肝转移的目的 有反应：缩小肿瘤，争取获得切除的机会 无反应：肿瘤进展，二线方案，维持治疗
术前化疗反应性与切除后生存
— Adam 2004
不同的术前化疗反应与切除后生存
5-y PR SD PD OS(%) 37 30 8
5-y PR SD PD DFS(%) 21 17 3
ESMO指南：可切除肝转移术前化疗
肝切除在CRLM治疗中的地位
• 肝切除是结直肠癌肝转移的最佳治疗方法 • 可以使病人获得生存期的延长：五年生存>50% • 切除后的部分病人可以获得治愈：>20%
可切除的定义: 现代的
• 肝脏所有转移灶能够切除 • 切除后残余肝体积大于原体积的30% • 肝外的转移性病灶可以获得切除
20%的病人是可以切除的
术后复发
新辅助：化疗联合靶向
New Epoc 的研究结果
化疗+靶向：PFS和OS均无获益
MST(m)
早期复发
29.7
晚期复发
66
问题：1，所有的可切除的肝转移
手术切除都能生存获益？ 2，如何减少早期复发？
累计复发率：75.2%
决定肝转移生物学行为的因素
肝转移的 生物学行为
1，临床的特征：CRS（发生转移的时间、肿瘤大小、 数目、CEA、N分期）
困难肝切除的新辅助： 1，肿瘤缩小，减少肝切除体积 2，生物学行为的筛选
生物学行为：“Bad” ※ 最大可能筛选手术不获益病人 （除去CRS评分，肿瘤对化疗的 反应是其生物学行为的重要体现）
CRS：5分，新辅助化疗后进展
2014.03.14 基线
2014.04.30 化疗后
治疗 - 手术 (2014.05.21)
结直肠癌肝转移的诊疗规范
北京大学肿瘤医院 邢宝才
结直肠癌肝转移的特殊性
1，与肝细胞性肝癌不同 切除的适应症不同：≤3个 vs R0 切除原则不同：（微转移的规律不同），解剖 vs 局部 围手术期治疗不同：对全身化疗的反应性不同
2，与胃癌，胰腺癌的肝转移不同 结直肠癌肝转移极其特殊 生物学行为截然不一样
结直肠癌肝转移: 广泛的关注
• 肿瘤方面 结直肠癌发病率在增加→肝转移病人在增加 生物学行为好，不同于胃癌，胰腺癌
• 治疗方面 有效的药物不断出现 → 生存延长 外科技术，方法，理念的不断更新 MDT：病人获益最大化
外科切除价值: 切除可能获得治愈
Adam R The Oncologist 2012
2，基因表达状态：RAS、BRAF、HER2、MSI
3，术前化疗的反应性：CR、PR、SD、PD
目前还没有一个检查能直接，准确反映肝转移的生物学行为 治疗决策需要综合上述几类影响因素
术前化疗的重要性
• 可切除的肝转移的目的 了解生物学行为，筛选手术获益的人群， 降低术后的早期复发，改善生存 确定最佳的手术时机
初始不可切除 不可切除
转化性 化疗
多 学 科 评
可切除 不可切除
手术
辅 助 化 疗
估
转化性化疗的原则
• 有效率 → 切除率 → 生存率 • 选择病人能够接受的高有效率的方案 • 目标：获得切除的机会
转化性方案选择应考虑的几点问题
• 方案的有效性 （strong） • 转化治疗达到目的需要的时间 （fast） • 转化治疗引起的副作用 → 围手术期安全性 • 转化性化疗对病人长期生存的作用
化疗前
化疗4周期后
化疗6周期后
肝转移灶切除手术
消失病灶 新发现病灶
肝转移灶切除手术
肝转移切除术后影像
治疗前
1
LHV
3
2
MHV
RHV
4
治疗前 vs. 治疗后（FOLFOX＋CET 6C）
1
1
2
2
3
3
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4
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HAI的作用
HAI的作用
• 纳入时间：2007-2010 • 纳入病人：49例结直肠癌仅有肝转移，不可切除