邢宝才教授-结直肠癌肝转移的诊疗规范
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Adam R Gastrointest Cancer Res 2009,3:515
结直肠癌肝转移的治疗策略
可切除
初始 不可切除
手术
新辅助 化疗
辅助化疗 手术
辅助化疗
多
转化性
学
可切除
辅
手术
助 化
化疗
科
评
不可切除
疗
估
可切除的肝转移：
直接手术 or 新辅助？
• Lancet； 2008 • 研究终点：PFS • 3年的PFS 两组相差9.2% • P=.025 • 围手术期化疗能够降低
5-FU （1957至今）
奥沙利铂 （1996至今）
伊立替康 （1997至今）
西妥昔单抗 （2004至今）
贝伐珠单抗 （2004至今）
十年无新药
药物如何组合
静脉 注射
单药 双药
三药
动脉 灌注
单药 双药 三药
5-FU XELOX/FOLF源自文库X/FOLFIRI FOLFOX +CET/BEV FOLFIRI +CET/BEV FOLFOXIRI
结直肠癌肝转移的诊疗规范
北京大学肿瘤医院 邢宝才
结直肠癌肝转移的特殊性
1，与肝细胞性肝癌不同 切除的适应症不同：≤3个 vs R0 切除原则不同：（微转移的规律不同），解剖 vs 局部 围手术期治疗不同：对全身化疗的反应性不同
2，与胃癌，胰腺癌的肝转移不同 结直肠癌肝转移极其特殊 生物学行为截然不一样
结直肠癌肝转移: 广泛的关注
• 肿瘤方面 结直肠癌发病率在增加→肝转移病人在增加 生物学行为好，不同于胃癌，胰腺癌
• 治疗方面 有效的药物不断出现 → 生存延长 外科技术，方法，理念的不断更新 MDT：病人获益最大化
外科切除价值: 切除可能获得治愈
Adam R The Oncologist 2012
• 不可切除的肝转移的目的 有反应：缩小肿瘤，争取获得切除的机会 无反应：肿瘤进展，二线方案，维持治疗
术前化疗反应性与切除后生存
— Adam 2004
不同的术前化疗反应与切除后生存
5-y PR SD PD OS(%) 37 30 8
5-y PR SD PD DFS(%) 21 17 3
ESMO指南：可切除肝转移术前化疗
65%属于二线或三线治疗 • 研究设计：Ⅱ期临床实验 • 首要终点：切除率 • 治疗方案：HAI FUDR(2000mg/m2, 48h of infusion)
HAI的有效率
RR
CR
PR
Overall RR
76% (37/49)
1
36
Chem-naive
82% (14/17)
1
13
Prev-treated
困难肝切除的新辅助： 1，肿瘤缩小，减少肝切除体积 2，生物学行为的筛选
生物学行为：“Bad” ※ 最大可能筛选手术不获益病人 （除去CRS评分，肿瘤对化疗的 反应是其生物学行为的重要体现）
CRS：5分，新辅助化疗后进展
2014.03.14 基线
2014.04.30 化疗后
治疗 - 手术 (2014.05.21)
初始不可切除 不可切除
转化性 化疗
多 学 科 评
可切除 不可切除
手术
辅 助 化 疗
估
转化性化疗的原则
• 有效率 → 切除率 → 生存率 • 选择病人能够接受的高有效率的方案 • 目标：获得切除的机会
转化性方案选择应考虑的几点问题
• 方案的有效性 （strong） • 转化治疗达到目的需要的时间 （fast） • 转化治疗引起的副作用 → 围手术期安全性 • 转化性化疗对病人长期生存的作用
2，基因表达状态：RAS、BRAF、HER2、MSI
3，术前化疗的反应性：CR、PR、SD、PD
目前还没有一个检查能直接，准确反映肝转移的生物学行为 治疗决策需要综合上述几类影响因素
术前化疗的重要性
• 可切除的肝转移的目的 了解生物学行为，筛选手术获益的人群， 降低术后的早期复发，改善生存 确定最佳的手术时机
肝切除在CRLM治疗中的地位
• 肝切除是结直肠癌肝转移的最佳治疗方法 • 可以使病人获得生存期的延长：五年生存>50% • 切除后的部分病人可以获得治愈：>20%
可切除的定义: 现代的
• 肝脏所有转移灶能够切除 • 切除后残余肝体积大于原体积的30% • 肝外的转移性病灶可以获得切除
20%的病人是可以切除的
化疗前
化疗4周期后
化疗6周期后
肝转移灶切除手术
消失病灶 新发现病灶
肝转移灶切除手术
肝转移切除术后影像
治疗前
1
LHV
3
2
MHV
RHV
4
治疗前 vs. 治疗后（FOLFOX＋CET 6C）
1
1
2
2
3
3
çç
4
V4
ççV
HAI的作用
HAI的作用
• 纳入时间：2007-2010 • 纳入病人：49例结直肠癌仅有肝转移，不可切除
FOLFOXIRI+CET/BEV
FUDR XELOX/FOLFOX/FOLFIRI
FOLFOX +全身CET/BEV FOLFIRI +全身CET/BEV
FOLFOXIRI+全身CET/BEV
影像学检查 – 初诊 肝（2014-4-8MRI）
S4/8 右叶-2
S8
S2/3/4 S2-2
S2-1
转化化疗6周期后检查评价 肝
72% (23/32)
HAI with Bev
75%
HAI without Bev 76%
不可切除 → 可切除
• 23例（23/49）病人获得切除：47% • 16例（16/23）病人是切除联合射频 • 6例病人进行了门静脉的栓塞，二期切除
CRLM获得最佳疗效的条件
理念
MDT
技术
药物
术后复发
新辅助：化疗联合靶向
New Epoc 的研究结果
化疗+靶向：PFS和OS均无获益
MST(m)
早期复发
29.7
晚期复发
66
问题：1，所有的可切除的肝转移
手术切除都能生存获益？ 2，如何减少早期复发？
累计复发率：75.2%
决定肝转移生物学行为的因素
肝转移的 生物学行为
1，临床的特征：CRS（发生转移的时间、肿瘤大小、 数目、CEA、N分期）
肝右后叶部分（S6、S7）切除术
术后2个月影像
复发后化疗
2014.08.01 基线
2014.09.18 化疗后
复发后化疗后：PR
2014.08.01 基线
2014.09.18 化疗后
复发后再手术 (2014.10.20)
肝右后叶，左外叶部分切除术
术后2年影像 ：DFS
结直肠癌肝转移的治疗策略
结直肠癌肝转移的治疗策略
可切除
初始 不可切除
手术
新辅助 化疗
辅助化疗 手术
辅助化疗
多
转化性
学
可切除
辅
手术
助 化
化疗
科
评
不可切除
疗
估
可切除的肝转移：
直接手术 or 新辅助？
• Lancet； 2008 • 研究终点：PFS • 3年的PFS 两组相差9.2% • P=.025 • 围手术期化疗能够降低
5-FU （1957至今）
奥沙利铂 （1996至今）
伊立替康 （1997至今）
西妥昔单抗 （2004至今）
贝伐珠单抗 （2004至今）
十年无新药
药物如何组合
静脉 注射
单药 双药
三药
动脉 灌注
单药 双药 三药
5-FU XELOX/FOLF源自文库X/FOLFIRI FOLFOX +CET/BEV FOLFIRI +CET/BEV FOLFOXIRI
结直肠癌肝转移的诊疗规范
北京大学肿瘤医院 邢宝才
结直肠癌肝转移的特殊性
1，与肝细胞性肝癌不同 切除的适应症不同：≤3个 vs R0 切除原则不同：（微转移的规律不同），解剖 vs 局部 围手术期治疗不同：对全身化疗的反应性不同
2，与胃癌，胰腺癌的肝转移不同 结直肠癌肝转移极其特殊 生物学行为截然不一样
结直肠癌肝转移: 广泛的关注
• 肿瘤方面 结直肠癌发病率在增加→肝转移病人在增加 生物学行为好，不同于胃癌，胰腺癌
• 治疗方面 有效的药物不断出现 → 生存延长 外科技术，方法，理念的不断更新 MDT：病人获益最大化
外科切除价值: 切除可能获得治愈
Adam R The Oncologist 2012
• 不可切除的肝转移的目的 有反应：缩小肿瘤，争取获得切除的机会 无反应：肿瘤进展，二线方案，维持治疗
术前化疗反应性与切除后生存
— Adam 2004
不同的术前化疗反应与切除后生存
5-y PR SD PD OS(%) 37 30 8
5-y PR SD PD DFS(%) 21 17 3
ESMO指南：可切除肝转移术前化疗
65%属于二线或三线治疗 • 研究设计：Ⅱ期临床实验 • 首要终点：切除率 • 治疗方案：HAI FUDR(2000mg/m2, 48h of infusion)
HAI的有效率
RR
CR
PR
Overall RR
76% (37/49)
1
36
Chem-naive
82% (14/17)
1
13
Prev-treated
困难肝切除的新辅助： 1，肿瘤缩小，减少肝切除体积 2，生物学行为的筛选
生物学行为：“Bad” ※ 最大可能筛选手术不获益病人 （除去CRS评分，肿瘤对化疗的 反应是其生物学行为的重要体现）
CRS：5分，新辅助化疗后进展
2014.03.14 基线
2014.04.30 化疗后
治疗 - 手术 (2014.05.21)
初始不可切除 不可切除
转化性 化疗
多 学 科 评
可切除 不可切除
手术
辅 助 化 疗
估
转化性化疗的原则
• 有效率 → 切除率 → 生存率 • 选择病人能够接受的高有效率的方案 • 目标：获得切除的机会
转化性方案选择应考虑的几点问题
• 方案的有效性 （strong） • 转化治疗达到目的需要的时间 （fast） • 转化治疗引起的副作用 → 围手术期安全性 • 转化性化疗对病人长期生存的作用
2，基因表达状态：RAS、BRAF、HER2、MSI
3，术前化疗的反应性：CR、PR、SD、PD
目前还没有一个检查能直接，准确反映肝转移的生物学行为 治疗决策需要综合上述几类影响因素
术前化疗的重要性
• 可切除的肝转移的目的 了解生物学行为，筛选手术获益的人群， 降低术后的早期复发，改善生存 确定最佳的手术时机
肝切除在CRLM治疗中的地位
• 肝切除是结直肠癌肝转移的最佳治疗方法 • 可以使病人获得生存期的延长：五年生存>50% • 切除后的部分病人可以获得治愈：>20%
可切除的定义: 现代的
• 肝脏所有转移灶能够切除 • 切除后残余肝体积大于原体积的30% • 肝外的转移性病灶可以获得切除
20%的病人是可以切除的
化疗前
化疗4周期后
化疗6周期后
肝转移灶切除手术
消失病灶 新发现病灶
肝转移灶切除手术
肝转移切除术后影像
治疗前
1
LHV
3
2
MHV
RHV
4
治疗前 vs. 治疗后（FOLFOX＋CET 6C）
1
1
2
2
3
3
çç
4
V4
ççV
HAI的作用
HAI的作用
• 纳入时间：2007-2010 • 纳入病人：49例结直肠癌仅有肝转移，不可切除
FOLFOXIRI+CET/BEV
FUDR XELOX/FOLFOX/FOLFIRI
FOLFOX +全身CET/BEV FOLFIRI +全身CET/BEV
FOLFOXIRI+全身CET/BEV
影像学检查 – 初诊 肝（2014-4-8MRI）
S4/8 右叶-2
S8
S2/3/4 S2-2
S2-1
转化化疗6周期后检查评价 肝
72% (23/32)
HAI with Bev
75%
HAI without Bev 76%
不可切除 → 可切除
• 23例（23/49）病人获得切除：47% • 16例（16/23）病人是切除联合射频 • 6例病人进行了门静脉的栓塞，二期切除
CRLM获得最佳疗效的条件
理念
MDT
技术
药物
术后复发
新辅助：化疗联合靶向
New Epoc 的研究结果
化疗+靶向：PFS和OS均无获益
MST(m)
早期复发
29.7
晚期复发
66
问题：1，所有的可切除的肝转移
手术切除都能生存获益？ 2，如何减少早期复发？
累计复发率：75.2%
决定肝转移生物学行为的因素
肝转移的 生物学行为
1，临床的特征：CRS（发生转移的时间、肿瘤大小、 数目、CEA、N分期）
肝右后叶部分（S6、S7）切除术
术后2个月影像
复发后化疗
2014.08.01 基线
2014.09.18 化疗后
复发后化疗后：PR
2014.08.01 基线
2014.09.18 化疗后
复发后再手术 (2014.10.20)
肝右后叶，左外叶部分切除术
术后2年影像 ：DFS
结直肠癌肝转移的治疗策略