手术室护理记录单书写规范

手术室护理记录书写规范
湖北省中医院 程正平
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手术室护理文书包括：
手 术 1、手术安全核查表 室 护 2、手术护理记录单 理 文 书
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手 术 室 护 理 文 书
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和 患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的 工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐 项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。
二、手术物品核对情况填写：
1、可根据手术大小不同及各个医院的习惯，在品名栏内增加项目。 2、凡是手术中用到的器械、敷料，必须由洗手护士、巡回护士在
术前 （手术开始前）、术中（关闭体腔前）、术后（缝合皮 肤、皮下之 前），以及患者离开手术室前同时进行清点，准确 无误后清点数用阿 拉伯数字表示（数字清晰，不得涂、粘、刮 等方涂改），填写在相应 栏内，不可用“√”表示，此表格不可 能涵盖所有器械，建议各医院根据实际情况定器械名称，有手 术中所用器械表格中没有可在空格处填写，实行实名制签名。 3、无麻醉记录单的手术患者（局麻手术）手术室与病房护士交接 患者后，病房护士应在护. 理记录单正面左下角签名。
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手 术 护 理 记 录
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体内植入物条形码粘贴处 :
填表说明： 1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得
用“√”表示。 2. 空格处可以填写其他手术物品。 3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用
刮、粘、涂等方法涂改。
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文
书
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手 术 室 护 理 文 书
手术护理记录单书写规范
一、楣栏部分填写:
1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、 手术名称等都应填妥。
2、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅 息传递。
3、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。 4、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者 身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、 手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、 静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情 况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准 备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
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手 术 安 全 核 查 表
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手 术 室 护
手术护理记录单是指巡回护 士对手术患者术中护理情况及所 用器械、敷料的记录，应当在手 术结束后即时完成，记录单随同 病历一起交至病房。
理
文
书
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手术护理记录单内容
手 一、楣栏
术 室
二、手术物品核对情况
护 三、病人术中护理情况记录（患
理 者进手术室——出手术室）
手 术 室 护 理 文 书
手术护理记录单书写规范
三、患者术中护理情况记录部分：
1、按表格如实填写。 2、如患者在术中出现特殊情况，如抢救、死亡等，应在其
他栏内做简单记录抢救过程、死亡指征。 3、各种手术器械消毒包指示胶带及植入材料条形码应贴于
护理记录单反面左下角。 卫生部规定专门有个粘贴单。
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手 术 护 理 记 录 单
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要 下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者 《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核 查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施 情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。室 护 理 文 书
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物， 确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者 去向等内容。 （四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后 方可进行下一步操作，不得提前填写表格。