胸 腹 联 合 伤

谢谢大家
Thank you
腹腔脏器疝入胸腔
X线胸片上显示一侧膈肌升高，膈顶轮
廓消失，膈上出现肠管阴影或液平面，
或有一蕈状阴影突入右侧胸腔，纵隔向
健侧移位。对仍不能确诊的病人，由鼻
腔下胃管后胸透或拍片，可见胃管出现 于胸腔内，经胃管注入造影剂(碘剂)，
更能证实诊断。怀疑右侧膈肌破裂时可 注入人工气腹200～300毫升，立位拍
穿透性胸腹联合伤的治疗
穿透性胸腹联合伤的治疗首先在于防治休克。 一般均需手术治疗。通常胸部伤仅需行胸腔闭 式引流术，故须行剖腹探查处理腹内脏器损伤 ，同时修补膈肌破裂。若有进行性血胸或持续 性大量漏气时，必须紧急开胸探查处理胸内脏 器损伤，接着剖腹探查处理腹内脏器伤。尽量 避免做胸腹联合切口。右侧胸腹联合伤伴肝破 裂时，以经胸切口和扩大膈肌裂口修复较为容 易。治疗中注意补充血容量和水与电介质平衡 。纠正酸中毒。手术死亡率约19%。
两侧膈肌损伤的发生率大约相等，或左 侧稍多于右侧。84%的膈肌破裂口小于2 厘米，但常大于皮肤伤口。在胸部，常 有肺损伤、胸壁血管损伤和肋骨骨折等 ，引起血胸或(和)气胸。在腹部，肝、脾 和肾等实质性脏器损伤，造成出血，甚 至引起休克，其中肝损伤占61%，左右 侧穿透伤均可引起。胃肠等空腔脏器损 伤，导致穿孔，内容出溢，造成腹腔或 胸腔的急性炎症和感染。
我科医生紧急手术治疗胸腹联合伤
闭合性膈肌破裂
平时多见，约占严重胸部伤的4%～7%，占严重 腹部伤的22%。大多数为交通事故伤引起，其次 是高处坠落、塌方或挤压等。与穿透伤不同，钝 性伤引起的膈肌破裂是间接损伤，发生机制不完 全清楚，有人认为是下胸部受挤压而变形、扭曲 ，形成对膈肌的局部牵扯和剪力，使之破裂或沿 止点处撕脱。大多数人认为是胸腹腔压力差机制 ：平静呼吸时胸腔内为负压，腹腔内为正压，压 差约7～20厘米水柱，深吸气时可达100厘米水柱 以上。当强大的钝性暴力作用于胸腹部，使二者 间压差骤增，腹腔内压力向上冲动，作用于膈肌 薄弱部位而引起破裂。这一机制容易解释约1/3的 病人没有胸廓骨折，以及右侧膈肌因有肝、肾起 缓冲作用而发生破裂机会远少于左侧。
穿透性胸腹联合伤的表现可分为4类
① 以胸部伤表现为主，如胸痛、呼 吸困难、血胸和气胸等。 ②以腹部伤表现为主，内出血或腹 膜炎的表现。 ③同时有胸部伤和腹部伤的表现。 ④严重创伤性休克，胸腹部伤的表 现均不突出。
穿透伤的方向和出入口位置、或对盲管 伤戴无菌手套以手指探查，对诊断很有 帮助。X线检查可发现血胸、气胸、气腹 或金属异物存留等。若胸腔内发现胃泡 和肠襻影，则可提示有创伤性隔疝。诊 断性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、气体 或混有胃肠内容物的脓性液体。诊断时 很容易漏诊胸部伤或腹部伤，尤其容易 漏诊膈肌伤，约1/3病例的膈肌裂口是在 术中发现。
片若见气体未在腹腔而在胸腔则可确诊
。闭合性膈肌破裂大多有合并伤，最多
者为肋骨骨折和其他部位骨折，其次为
脾或肝破裂、胃肠破裂，以及颅脑损伤 等。
闭合性膈肌破裂的图解
膈肌破裂，结肠(小肠、肾脏等)进入左胸腔中， 肝脏进入右胸腔， 胃及网膜进入左胸腔对纵隔有压迫作用
膈肌破裂必须手术治疗。若不怀疑有腹 腔内脏器破裂，则经胸切口，显露佳， 且探查发现有脾或肾等破裂时，亦可经 膈肌裂口予以修复或切除。若确诊有腹 内脏器破裂时，则经腹切口，迅速修复 和还纳腹内脏器，修补膈肌，多数不需 要再开胸而只需行闭式引流术。由于膈 肌破裂的临床表现复杂，常不典型且合 并伤多，约有1/3～1/2病例是在开胸或开 腹探查手术中才发现。因此，医生应对 其提高警惕，术中注意探查。膈肌破裂 的总死亡率为18%～～26%，其中半数 死于合并伤。手术死亡率为10.5%。
胸腹联合伤 （Thoracoabdominal
injuries）
太和县中医院胸心外科 范松林
胸腹联合 伤
• 概念 • 分类
1）穿透性wenku.baidu.com2）闭合性
胸腹联合伤的概念
胸腹联合伤的概念目前已趋向一 致，即穿透性或钝性伤所致创伤 性膈肌破裂。若胸部和腹部同时 损伤但不伴膈肌破裂则相互称为 合并伤。膈肌破裂口较大时，腹 内脏器可嵌入胸腔，形成创伤性 膈疝。
膈肌破裂绝大多数为左侧，少数为右侧或双侧。
破裂口大多在10厘米以上，呈放射形，也可呈横 形破入心包腔，称为膈肌心包破裂。少数为膈肌 附着处的撕脱。伴随隔肌破裂而进入胸腔的脏器 以胃为最多见，依次为脾、结肠、网膜、小肠和 肝脏等。由于破裂膈肌的运动功能丧失、肺受压 萎陷和纵隔移位，可引起严重呼吸和循环功能障 碍，甚至呼吸衰竭和休克。进入胸腔的胃或肠管 遭受膈肌破口的压迫，可出现胃肠梗阻症状，甚 至发生绞窄。并发胃肠破裂时可引起胸腹腔感染 。查体时可发现一侧胸廓膨隆、活动受限、叩之 浊音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠 鸣音，而腹部常明显凹陷，有时肠鸣音亢进。
•(1)凡在第四肋间平面以 下的伤道都有可能造成 胸腹联合伤
•(2)上腹部的各种伤道都 可能造成胸腹联合伤
胸腹联合伤的形成
穿透性胸腹联合伤
战时多见，约占胸部穿透伤的10%～ 27%。正常呼吸时，左侧膈肌可达第5前 肋水平，右侧膈肌可达第4前肋水平，做 重力活动时膈顶可高达第3前肋水平。因 此，任何第4肋间以下的胸部火器伤或锐 器伤均有可能造成胸腹联合伤。绝大多 数病例的致伤物经胸部进入腹部，少数 由腹部进入胸部。