第七章-严重创伤(急危重症护理_学)

二、创伤后的病理生理
2.创伤后全身反应 （1）神经内分泌系统变化 （2）代谢变化 （3）免疫功能抑制，易继发感染。 （4）易发生多器官功能不全（MODS） （5）体温变化
第二节 多发伤 复合伤
一、概述
(一）多发伤的定义： 同一致伤因素，使人体同时或相继
有两个或两个以上解剖部位或脏器受到 严重创伤，其中之一是致命的严重创伤 或合并休克。
（四)多发伤的急救护理
（2）、转运途中的护理：* 1）运送条件要求：力求快速、高效 2）注意伤员的体位 3）搬运方法要合理 4）不同转运工具的注意事项 5）观察病情变化：神志瞳孔光反射，T、 P、R、BP异
理心跳、呼吸骤停和休克。 C（control bleeding）：控制出血。 O（operation）：急诊手术治疗。
2、多发伤的急救护理
（1）、现场急救:*
原则-先抢救生命，后保护功能， 先重后轻，先急后缓。
1）脱离危险环境 2）解除呼吸道梗阻 3）处理活动性出血 4）解除气胸所致呼吸困难 5）处理伤口 6）保存离断肢体 7）抗休克 8）现场观察，记录伤情
2、头、颈、胸、腹、腹股沟穿透伤。 3、意识丧失或不清。 4、连枷胸。 5、腕或踝以上创伤性断肢。 5、两处或两处以上长骨骨折。 6、三米以上高空坠落伤。
二、创伤救护的特点☆
1、突发性强； 2、工作强度大； 3、环境复杂恶劣； 4、急救技术要求高； 5、需要多专业、多学科协调，工作连续性、继承性强。
狭义（创伤）：指机械致伤因子造成机体的结构完整性破 坏。常见的致命创伤：如车祸、高空坠落伤等。
严重创伤：是指危及生命或造成肢体残疾的创伤；或简明 创伤分级≥3；或多发损伤严重程度评分≥16的创伤。
第一节 概述
一、创伤的分类 二、创伤后的生理病理变化 三、创伤评分系统
一、创伤的分类
（一）按致伤原因分类
创伤记分 TS
分值
0
1
2
3
4
5
呼吸次数 (次/分)A
幅度B
SBP(mmHg )C
0
浅或 困难
0
＜ 10 正常 ＜ 50
＞35
50-69
25-35 70-90
10-24 ＞ 90
毛细血管 无 充盈度D
迟缓
正常
意识状态 E
3-4 5-7 8-10 11-13 14-15
3、修正的创伤记分 （ RTS revised trauma
（一）院前评分
1、创伤指数 ( trauma index T I)
定义：采用损伤部位、类型、循环、呼吸和意识 状态五方面对病人评分，每项指标为4级记分（1、 3、5、6分），积分相加为TI。
总分高伤情重. TI≤9分 轻或中度伤； 10～16分 重度伤 ≥17分 严重创伤，约有50％的死亡率 ＞21分 病死率剧增； ＞29分 80％于1周内死亡。 TI应用方便,但不十分精确。适宜现场检伤分类。
几个与多发伤相区别的概念
1、多处伤：指同一脏器或解剖部位 有两处以上的损伤。 2、胸腹联合伤：胸部损伤+膈肌破 裂+腹部损伤。 3、复合伤：两种以上致伤因素同时 或相继作用于人体所造成的损伤。
二、多发伤的临床特点：
1、伤情重且变化快，死亡率高。 2、休克出现早且发生率高。 3、低氧血症发生率高。 4、感染发生率高且严重。 5、应激反应严重。 6、容易发生漏诊和误诊。 7、多器官功能障碍发生率高。 8、伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难。 9、并发症发生率高。
创伤死亡的三个高峰时间：
第一死亡高峰期：为伤后数分钟内，约占死亡人 数的50%，死因主要是严重的脑或者脑干损伤、大 出血等。
第二死亡高峰：在伤后6—8小时内，约占死亡人 数的30%，死因多为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、 骨盆骨折伴大出血等。
第三死亡高峰：在伤后数天至数周，约占死亡人 数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能不全。
采用CRASHPLAN方案，采集病史了解受伤原因和经过；进行X线， CT等检查。
确立损伤救治顺序。
3、多发伤的诊断* 凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤：
1）颅脑损伤
2）颈部损伤
3）胸部损伤
4）腹部损伤
5）生殖泌尿系损伤 6）骨盆骨折伴有休克
7）脊椎骨折伴有神经系统损伤
8）上肢、肩胛骨、长骨骨折
创伤救治链
1、早期基础支持
2、早期高级生命支持 3、早期确定性治疗 4、早期康复治疗
三、创伤评分
院前评分 院内评分
一）院前评分
院前评分：指从受伤现场到医院确诊前 这段时间内，医务人员对病人进行伤 情定量判断的方法。 主要用于现场分类 特点：简便易行、适合急救特点，有一定的敏感性。 作用：能尽快检伤、分类、后送、 保证紧急救治危重伤员 缺点：不够准确
缓 SBP 85- 无充盈、
99mmHg
SBP ＜
85mmHg
＞ 35次/分
无
压痛
连枷胸、 板状腹、 深穿刺伤
疼痛反应
无反应
错乱、无论次 不发音或 不懂
（二）院内评分
院内评分：病人到达医院后根据损伤类型和严 重程度对损伤对伤情进行评定估计的方法。
1、简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS)是对 器官组织损伤进行量化的评分方法。
score ）
简化检测指标，增加格拉斯哥 昏迷评分，特别针对头伤病人。 RTS评分愈低伤情愈重。总分1～ 12。
RTS＞11 为轻伤； RTS＜11 为重伤；
修正的创伤记分 RTS
分值
4
3
2
1
0
意识状态
13-15
9-12
6-8
4-5
3
R（次/分） 10-29
29
6-9
1-5
0
SBP（mmHg）
我国每年创伤死亡人数高达70万，创伤死亡已 经成为中国第4——5位死因，也是1——34岁居民 的第1位死因。
自20世纪70年代以来，创伤学已经逐渐成为 一门独立的学科，积极开展创伤救护与预防是急 救医学和急救护理学的重要任务。
创伤的概念
广义（损伤）：指机体受到外界某些物理性（如高热、电 击等）、化学性（如强酸、强碱、农药等）或生物性（如 虫、蛇、犬等动物咬伤）致伤因素作用后引起的组织结构 与功能的破坏。
选择生理指标:循环（SBP和毛细血管再充盈）、呼吸 （频率和幅度）、意识(GCS)等参数，
每项记0～5分，分值相加为TS。TS有效值为1～16分， 分值愈低伤情愈重。
1～3分生理紊乱大，死亡率96％； 4～13分紊乱显著，失治易死，治则活， 抢救价值很高； 14～16分紊乱小，存活率96％。 TS的伤员检伤分类标准为＜12分
院前指数 PHI
分值
0
1
2
3
5
SBP(mmH ＞100 86-100 75-85 g)
0-74
P(次 51-119 /min)
≥ 120 ≤50
R (/min) 正常
浅或费力 ＜10或需插管
意识 正常
模 糊 或 烦 语言不能理解 躁
5、CRAMS评分
C.循环 R.呼吸 A.腹部 M.运动 S.语言 CRAMS评分＝C＋R＋A＋M＋S
把人体分为六区选择最重三个区域计算每个区 域创伤分级值得平方和.
分值越高伤情越重 ISS ＝16死亡率为10% ISS ＜16轻伤， ISS≥16重伤， ISS≥25严重伤
四、创伤后的病理生理
1.创伤炎症反应 （1）炎症反应期:是指伤后48小时。受伤组织出现水肿、
变性、坏死、溶解以及清除等。组织的炎症反应：红、肿、 热、痛 （2）细胞增生期： 新生毛细血管与成纤维细胞构成肉芽组织，再合成胶 原纤维，同时上皮细胞增生覆盖．使伤口愈合。 （3）组织塑形期： 肉芽组织退化变成胶原纤维为主的瘢痕组织，再吸收 软化。
总分10分 ，分值愈高伤情愈轻。 ＞7分，死亡率0.15%； ＜7分，死亡率62％； 9--10为轻伤 8---7为重伤 ； ≤6极重伤 。 检伤标准 ≤ 8。
CRAMS评分
分值 循环
2 毛细血管充盈正常 SBP ＞100mmHg
R 胸、 腹压
痛 运动 语言
正常 无
遵瞩动作 回答切题
1
0
毛细血管充盈迟 毛细血管
（三）按致伤部位：颅脑伤、颌面伤、胸部伤、腹部伤
（四）按伤情分类：*
1、轻伤
2、重伤（中）
3、危重伤（重）
轻伤
无生命危险，无需现场特殊处理。
重伤
暂无生命危险，生命体征平稳，严 密观察，力争伤后12小时内处理
符合以下条件之一即为危重伤
1、收缩压（SBP）<90mmHg；脉搏>120次/min； R>30次/min或<12次/min。
AIS编码以解剖为基础，用数字表示。 AIS-90版，将躯体分为九区。创伤诊断2000多 条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。 AIS-90诊断编码 伤情分为六级，由轻到重。
AIS-90的评分原则
分数 意义
举例
标记
1 轻度伤
一般区域皮肤伤(10cm AIS1 或100 cm2 )
2 中ห้องสมุดไป่ตู้伤
脾伤NFS或浅表的挫伤 AIS2
（三）伤情评估：
1、危及生命的伤情评估 气道、呼吸、 循环、中枢 1）气道情况： 2）呼吸情况：有无呼吸音，胸廓运动是 否对称，有无连枷胸、张力性气胸、开放 性气胸。 3)循环情况：活动性出血， Cap充盈时间 （2min），观察P、HR、BP 4)中枢神经系统情况：意识、瞳孔、肢体 活动
创伤指数 TI
分值 受伤部位 损伤类型
1 四肢 撕裂伤
3 背部 挫伤
5 胸部 刺伤
外出血 BP（mmHg） P(次/min) R(次/min)
意识 循环状态
有
胸痛 嗜睡
60-97
＜60
100-140 ＞140
呼吸困难 发绀 恍惚 半昏迷
6 头、颈、腹 钝器伤、子弹
伤
测不到 ＜ 50
无 深昏迷
2、创伤记分（trauma score TS ）
可分为：刺伤、挫伤、坠跌伤、挤压伤、火器伤、 冷武器伤、烧伤、冻伤、化学伤、放射损伤及多种因素所致的复合伤。
（二）按损伤类型
1.开放性创伤 是指皮肤黏膜表现有伤口，伤口与外界相通。 eg：擦伤、砍伤、刺伤、裂伤等等。 2.闭合性创伤 是指皮肤或者黏膜表面完整，无伤口。 eg：扭伤、挫伤、挤压伤、关节脱位、闭合性骨折。
最简单测试收缩血压的方法：
能触及 颈A者
能触及 股A者
能触及 挠A者
SBP 60mmHg
SBP 70mmHg
SBP 80mmHg
1小时黄金时间:抢救→诊断→治疗Z
2、全身伤情评估：
紧急处理后，生命体征平稳，应及时对全身进行 评估。 Freeland提出Crash Plan评估程序: C=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spina(脊髓) H=head(头颅) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerves(神经)；
89
76-89
50-75 1-49
0
4、院前指数（ pre-hosptital index PHI ）
以SBP、脉搏、呼吸、神志状态、4项
生理指标作为评分参数。 每项又分别记分为0-5，4个参数得分之和即为
PHI最高20分。PHI灵敏度94.4% 0-3分轻伤,死亡率为0,手术率为2%； 4-20分重伤,死亡率为16.4%,手术率为49.1% 胸或腹部有穿通伤再加4分， 分数越高伤情越重
第七章 严重创伤
教学目的与要求
了解：创伤的分类；
熟悉：创伤指数；
掌握：多发伤的伤情评估及特点；
多发伤的现场救护及转运途中的救护。
矿难
创伤
创伤（trauma）自人来诞生就开始出现，已 经成为现代社会的首要公害，成为人类伤残和死 亡的主要原因之一。每年全球死于创伤的人数高 达500余万，伤者达数千万。
3 较重伤
包膜下脾破裂
AIS3
4 严重伤，但无生命危险 脾段破裂，组织丢失 AIS4
5 危重伤，具有死亡可能 脾门破裂，大快毁损 AIS5
6 极重伤，基本无法抢救 脑 干 伤 、头 颈 离 断、 AIS6 躯干横断、肝撕脱
9 有无伤不详
资料不详无法评分者 AIS9
2、损伤严重度记分 ISS
(injury severty score )
9）下肢长骨干骨折 10）四肢广泛撕脱伤
(四)多发伤的急救护理
1、救治原则和程序 按ABCDE的程序进行伤情评估，然后按照VIPCO的程序进
行抢救： V（Ventilation）：保持起到通畅、通气和充分给氧。 I（infusion）：迅速建立2—3条静脉通道，保证输液、
输血通畅及抗休克治疗。 P（pulsation）：通过心电和血压监测，及早发现和处