退役军人和其他优抚对象信息采集表(模板)

安置地
省 市区
行政机关，事业单位，企业，其他
在职， 下岗， 失业， 无业， 离休， 退休， 创业
是否申请悬挂光荣牌
申请挂光荣牌时间
生活状况
个人年收入（元）
0-10000,10001-30000,30001-50000,50001-120000,120000以上
医疗保险
□城乡居民基本医疗保险
□职工基本医疗保 □公费医疗 □无
未婚， 已婚， 丧偶， 离婚
固定电话
手机号码
军队转业干部
入伍时间
退役时间
原部队代号
原职级
转业证件号
□转业证件照片（采集） □转业证明材料照片（采集）
□八一勋章 □大军区以上荣誉称 □一等功
证件
号 证件
证件
□二等功 证件
□三等功 证件 □无
安置日期
安置单 位名称 现就业状态
退役安置 计划分配，自主择业，自愿 方式 自行就业，企业军转干部 安置单位 性质
军队转业干部信息采集
基本信息
Biblioteka Baidu姓名
性别
民族
出生日期（格式：YYYYMMDD）
身份证号
户籍地
签发机关
有效期 19 年 月 日至 年 月 日
政治面貌
中共党员，民主党派，群众 文化程度 博士，硕士，本科，中专，高中,初中以下
家庭住址 广东省广州 市
区
乡镇/街道
户籍类别
□城镇（非 农村）
□农村（农业）
婚姻状况
□建档立卡贫困户
□无
主要困难
□就业
□生活 □住房 □医疗 □养老 □教育 □其他
主要诉求
□提高待遇 □确认身份 □安排工 □解决“三难”问
问题
问题
作问题
题
□解决社保问题 □其他
具体诉求（不超过500字)
签名: 说明：1.空格处填写相关内容，选项选择处打“√”。2.近照、户口本等证照资料未列于此表。
养老保险
□城乡居民社会养老保险
□职工基本养老保 □离退休金 □无
住房公积金 有/无 享受国家抚恤补助 是/否
享受残疾人两项补贴
是/否
住房状况
□自建房
□公有住
□经济适
□公租房
□无 （填写间数
房（填写
用房（填
（填写面
或面积）
面积）
写面积）
积）
□廉租房（填写面积）
□商品房（填写面积）
社会救助状况
□低保
□五保