肿瘤科合理用药病例分析

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摘要:目的:通过药师查房,发现问题,及时干预,促进合理用药。方法:临床药师查房过程发现不合理医嘱,及时与医师沟通,共同商讨对患者有益的治疗方案。结果:为肿瘤科医师提供药学咨询服务,指导患者安全用药,使病人得到安全、经济、有效的药物治疗,提高病人生活质量。结论:临床药师积累经验,巩固知识,提高自身素质,做好药学服务工作。

关键词:临床药师;肿瘤科;合理用药

随着经济的发展、社会的进步、人类生活方式的改变,肿瘤严重威胁着人类的健康与生命,我国恶性肿瘤发病率逐年上升,目前已经成为我国居民首要死因之一据世界卫生组织估计,到2020年全球癌症病发率可能比现在增长50%以上[1]。肿瘤属于慢性难治性疾病,治疗过程繁杂,综合治疗涉及学科多,治疗周期长,化疗方案常联合用药,毒性大,副作用多,晚期癌症患者病理生理状况特殊,患者可能同时患有其他基础疾病,因此,合并用药过程中存在潜在的药物相互作用,临床药师在肿瘤内科进行药学服务显得很有必要。肿瘤临床药师的药学服务对象是医师、护士、患者及其家属。这就要求临床药师在药物治疗过程中,关心病人的生理、心理、环境、经济等影响药物治疗的各种社会因素,使病人得到安全、经济、有效的药物治疗,提高病人生活质量,延长生存期[2]。临床药师应该熟练地应用临床药学专业知识参与临床用药,协助医师鉴别遴选药品,为肿瘤科医师提供药学咨询服务,为患者提供药物应用咨询和安全用药指导。

1药师参与用药案例分析

1.1关注药物的禁忌证,指导临床合理选择药物

病例摘要:患者,女,53岁,诊断:双侧乳腺癌改良根治术后IV期(胸膜、骨转移)。行紫杉醇60mg dl,d8+吡喃阿霉素40mg d1,30mg d8,21天/周期,化疗过程中,患者出现胃肠道反应,恶心、呕吐,医嘱予甲氧氯普胺对症处理。

用药分析:甲氧氯普胺为多巴胺受体阻断药,同时还具有5-HT4受体激动效应,对5-HT3受体有轻度抑制作用。甲氧氯普胺有强大的中枢镇吐和胃肠道兴奋作用,吸收和起效迅速。是化疗后最常用的止吐药之一。但甲氧氯普胺尚有抑制催乳素抑制因子,促进催乳素释放,研究表明,在催乳素作用下,人类乳腺癌细胞的增殖和活力都显著提高,并增加癌细胞的运动性和促进肿瘤细胞血管生成。故甲氧氯普胺的禁忌症是行化疗和放疗而呕吐的乳腺癌患者。医师忽略了这一点,经药师提醒后改为无促进催乳素释放作用的托烷司琼。

1.2监测患者的病理状况,预防药源性损害

病例摘要:患者,女,87岁,诊断:肛周中分化鳞形细胞癌术后放疗后。患者为老年晚期肿瘤,一般情况差,长期静脉营养支持。医嘱复方氨基酸50g 与丙氨酰谷氨酰胺100ml营养支持。

用药分析:患者为老年女性,晚期肿瘤患者,长期卧床,不能自主饮食,

仅靠静脉维持营养。目前患者生化指标示:Cr 149umol/L,BUN 43.7mmol/L,UA 1009 umol/L,提示肾功能不全,复方氨基酸与丙氨酰谷氨酰胺禁用该类患者,药师提醒医师后停药。

病例摘要:患者,男,34岁,诊断:肝脏原发性神经内分泌瘤伴脊柱转移,病毒性乙型肝炎。医嘱鸦胆子油乳30ml,一日一次。

用药分析:患者2013年12月腹部CT示肝脏占位,转移瘤可能;病毒八项(两对半定量):乙肝表面抗原(定量)>250.00IU/mL,乙肝e抗体(定量)0.01s/co,乙肝核心抗体(定量):11.70s/co;生化示ALT68IU/L.AST264IU/L,GGT138 IU/L。考虑患者肝功能不全的可能的原因:一是肿瘤转移所致;二是病毒性乙肝所致;三是药物性肝损。经过分析认为其肝功能异常主要由于其生理病理状态。肝脏是主要的生物转化场所,因此易受植物药的损伤,鸦胆子油乳是治疗恶性肿瘤的中药,其肝毒性的作用机制可能是通过免疫介导机制损害肝脏[3]。患者目前存在肝功能不全,用鸦胆子油乳可能造成更严重的肝损,药师建议医生停用该药。由此提醒药师要及时关注患者的肝肾功能,做好评估,向医生提出合理化的建议,避免患者产生药源性损害。

1.3 关注患者用药,提高患者用药依从性

病例摘要:患者,男,80岁,诊断:输尿管鳞癌术后复发PS2输尿管恶性肿瘤,医嘱硫酸吗啡缓释片30mg,一日两次。患者主诉夜间时有爆发痛,NRS 评分7~8分。

用药分析:患者疼痛控制不佳考虑两个因素:一是目前止痛药的剂量不够,无法控制疼痛;二是患者依从性不好,未能按时服药。通过仔细询问患者服药的具体方法,发现该患者是早八点,晚五点服用止痛药。癌症疼痛诊疗规范中指出按规定时间间隔规律性给予止痛药,有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前,强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法,在出现爆发痛时,可给予速释阿片类药物对症处理[4]。硫酸吗啡缓释片是缓释药物,血药浓度达峰时间较长,一般为服后2~3小时,消除半衰期为3.5~5小时。由于患者晚上和第二天早上服药间隔太长导致夜间有爆发痛,建议患者按照早八点晚八点服药后夜间未再出现爆发痛。药师通过询问患者用药方法,找出疗效差的原因,依据药代动力学,指导患者正确服用后达到预期治疗目的。同时也提醒药师,督促患者合理使用,为肿瘤患者提供个体化的用药教育[5],否则会回馈给医生错误的信息而导致错误的判断。

1.4 关注患者病情变化,预防药物不良反应

病例摘要:患者,女,44岁,诊断:1.肠梗阻2.卵巢癌IIIC期术后化疗后复发。纤溶功能示:D-dimer707ug/L。医嘱低分子肝素钙0.4ml皮下注射隔日一次抗凝治疗。后患者出现呕吐,呕吐物隐血阳性,怀疑消化道出血。

用药分析:肿瘤病人普遍存在高凝状态,静脉血栓发生率也很高。低分子肝

素予以抗凝治疗时要注意患者全身有无出血点及可能引起出血的器质性损伤。患者呕吐物检查隐血阳性,根据患者一般情况,药师考虑出血风险大于血栓风险,建议停止抗凝治疗。

2 小结

临床药师在参与查房中发现问题进行不合理用药干预等,如何与医师沟通,有时有用药难题求助于临床药师,对临床药师是一种考验。药师应根据药品说明书、疾病治疗原则、最新循证医学并结合患者病情观察药物的治疗效果,合理评价医师的用药方案,提出干预措施。对医师不接受的干预,药师应根据医师的意见,查找资料,重新对干预措施进行评估,分析干预失败的原因,及时总结经验,对临床药师的成长很有帮助。

肿瘤患者在治疗过程中会涉及糖尿病、高血压等基础疾病用药,也会涉及血液、消化、神经等不良反应处理,药师在参与临床用药需要储备全面的专业知识,从实践中积累经验药物治疗经验,进一步提高自身的能力。

参考文献

[1] 张伟东,苗树军.我国恶性肿瘤死亡率流行病学特征分析[J].中国健康教育,2009,25(4):246-248

[2]曾东向,任华益.肿瘤临床药师的药学服务工作探讨[J].肿瘤药学,20H,1(6):549.

[3]梁晶. 鸦胆子油乳致肝损害9例临床分析[J].安徽医药,2007,11(1):93

[4] 卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准(2011版)

[5]钱南平,魏润新,许静.临床药师对肿瘤科药物治疗的药学监护[J]中国药房,2011,22(10):954.

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