危重病人病情观察及护理要点 ppt课件

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Baidu Nhomakorabea任何刺激不睁眼
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对人物、时间、地点定向准确 5
不能准确回答以上问题
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胡言乱语、用词不当
3
能发出无法理解的声音
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无语言能力
1
能按指令动作
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对刺痛能定位
5
对刺痛能躲避
4
刺痛时肢体屈曲
3
刺痛时肢体过伸
2
对刺痛无任何反应
1
2）、瞳孔的观察
瞳孔的大小与对称性 瞳孔的形状 瞳孔的对光反应
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瞳孔的大小与对称性
及时发现病情变化
预见病情变化
为治疗护理提供科学依据
为抢救赢得时间
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危重病人病情观察及护理要点
1.广博的医学知识；
2. 严谨的工作作风；
3. 高度的责任心；
4. 训练有素、敏锐的观察能力；
5. 五勤：勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、勤记录
❖
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三、病情观察的基本方法
（一）直接观察法
利用感觉器官观察病人的方法。 包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊 、询 问。
运动可存在； BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。
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深昏迷
意识完全丧失； 对各种刺激全无反应； 深浅反射均消失； BP、P、R有改变，大小便异常。
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格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS)
项目 睁眼反应 语言反应
运动反应
状态
分数
自动睁眼
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呼唤睁眼
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刺激睁眼
语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会
引起不同程度的意识障碍。根据患者语言 反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障 碍的程度。
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嗜睡
意
意识模糊
识
障 碍
昏睡
昏迷
浅昏迷
深昏迷
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嗜睡
程度最轻的意识障碍； 病人处于持续睡眠状态； 可被轻度刺激或语言唤醒； 醒后能正确回答问题，但反应迟钝； 停止刺激后又入睡。
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瞳孔的对光反应
正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。
对光反应消失：病情危重或深昏迷
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危重病人病情观察及护理要点
❖ 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性 心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人 和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高 、洋地黄中毒等。 HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、 甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。
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危重病人病情观察及护理要点
❖ 脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉 搏30秒乘以2。
❖ 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量 ，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者 发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式 为心率/脉率，如110/82次/分钟。
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危重病人病情观察及护理要点
3）脉搏：B 强弱异常 ❖ 洪脉：脉搏强而大，如发热、甲亢。 ❖ 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 ❖ 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 ❖ 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，
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提前出现的宽大、畸形QRS波 群，其前无相关的P波。
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危重病人病情观察及护理要点
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危重病人病情观察及护理要点
3）脉搏：A 节律异常 ❖ 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质
性心脏病。 ❖ 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点
三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢不一 、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。
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危重病人病情观察及护理要点
❖ 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律 规则，最常见的心律失常是期前收缩和心 房颤动。 心电图表现如下：
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危重病人病情观察及护理要点
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危重病人病情观察及护理要点
房颤Atrial Fibrillation
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危重病人病情观察及护理要点
房性早搏，P波提前发生，其后的 QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。
危重病人病情观察及护理要点
施
学习内容
一、病情观察的概念及意义 二、观察与护理对护士的要求 三、病情观察的基本方法 四、病情观察的内容 五、危重病人护理要点
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一.病情观察：
即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人 及其情境的信息过程。
要 求：整体性、连续性
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病情观察的意义
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（一）、一般情况的观察 (1)发育与体型 （2）饮食与营养 （3）面容与表情 （4）体位 （5）姿势与步态 （6）睡眠
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危重病人病情观察及护理要点
❖ （7）皮肤与粘膜 ❖ （8）呕吐物 ❖ （9）分泌物、排泄物
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（二）特殊系统的观察
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危重病人病情观察及护理要点
1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，
正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆； 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等； 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；
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瞳孔的形状
正常瞳孔呈圆形 瞳孔呈椭圆形：青光眼 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连
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浅部触诊法 深部触诊法
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直接叩诊法 间接叩诊法
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危重病人病情观察及护理要点
❖ 通过与医生、家属的交流及相 关书面资料获得病情信息；
❖ 借助仪器获得疾病信息。
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危重病人 病情观察 及护理要
点
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危重病人病情观察及护理 要点
❖ 1. 一般情况的观察； ❖ 2. 特殊系统的观察； ❖ 3.心理状态的观察； ❖ 4.特殊检查或药物治疗的观察。
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危重病人病情观察及护理要点
正常值及临床意义： ❖ CVP正常值5—12cmH20。 （1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳
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意识模糊
较嗜睡深的一种意识障碍； 思维和语言不连贯； 患者的时间、地点、人物定向力发生障碍； 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神
错乱。
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昏睡
病人处于熟睡状态，不易唤醒； 在强烈刺激下可被唤醒； 醒时答话含糊或答非所问； 停止刺激后很快又入睡。
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浅昏迷
意识大部分丧失； 无自主运动； 声、光刺激无反应； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应； 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球
常见于心包积液、缩窄性心包炎。
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危重病人病情观察及护理要点
4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-
140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差3040mmHg.
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危重病人病情观察及护理要点
5)中心静脉压/CVP ：代表右心房或上下腔 静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管 插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。 是反映循环血量及右心功能的重要指标。