医院疾病诊断相关分组医疗质量管理制度

医院疾病诊断相关分组医疗质量管理制度

根据国家卫生健康委、国家省市医保管理局有关疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作文件精神和要求，为充分运用医疗质量管理工具，丰富医院医疗质量测量手段，自文件下发之日起，使用DRGs 在医疗保险预付费制度的分类编码标准运用DRGs评价维度，从以下方面评价医疗质量:

（一）医疗服务能力

主要从DRGs组数、病例组合指数（ case mix index，CMI）、总权重（ weight）等指标评价专科或主诊组的医疗服务能力。

1.住院病例覆盖的DRGs组数通过省市医保管理局反馈数据对各专科收住病例的DRGs组数，评价专科收治患者的病种是否齐全。

2.病例组合指数（CMI）通过反馈数据中各专科的病例组合指数（CMI）体现收治患者复杂程度，指数越高难度越大，鼓励各专科或主诊组多收治疑难复杂病例，以提高医疗技术水平。

3.总权重通过计算各专科或主诊组的病例数、DRGs组数、病例组合指数值（CMI）、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险病例住院死亡率等指标值综合衡量各专科DRGs总权重（ weight）。

与其他绩效评价手段结合评价:通过门诊病历分管理系统（ ambulatory patient groups，APGs），通过以资源为基础的相对价值比率（ resource-based- relative value scalers，RBRVS）评价手术及有创技术操作难度，衡量专科或主诊组的医疗服务能力。

（二）医疗服务效率

通过省市医保管理局反馈的患者住院费用、平均住院日等指标，对比同级医院和同类科室或主诊组的费用消耗指数和时间消耗指数，对比同类疾病的治疗费用和同类疾病的治疗时间，进行综合分析和质量控制。

1.费用消耗指数评价同类疾病医疗费用高低的指标。是医院学科某个DRGs例均费用与全省、市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值。

2.时间消耗指数评价同类疾病住院时间长短指标。是医院学科某个DRGs平均住院日与全市所有医院该学科该DRGs平均住院日用的比值。

以上两个指数与临床路径（ clinical pathway，CP）配套运用，其中时间消耗指数与平均住院日同时使用，各科室根据两个指数，调整完善某常见疾病的标准化医嘱套餐和治疗程序，同时制定住院日标准（ benchmark），规范诊疗行为，减少临床路径变异，降低或控制成本，提高医疗质量。

各科室、主诊组要在临床路径基础上，按照医疗服务流程近似的原则，研究制订可兼顾多个病组和手术操作的DRGs病组临床路径。

（三）医疗安全

以住院死亡率为基本数据，根据DRGs分组对应疾病诊断CM测算不同疾病危重程度的死亡率。

1.中低风险组病例死亡率医疗质量评价负向指标，是指住院死

亡率在平均水平与负倍标准差之间。各科室应对每一例中低风险组病例死亡患者，进行详细讨论，总结经验，吸取教训。

2.低风险组病例死亡率医疗质量评价重要负向指标，是根据省市住院死亡率在低于负一倍标准差来计算。各科室对此类病例应予以高度重视，召开科内死亡病例讨论会，并将讨论情况提交医疗质量管理委员会，综合分析死亡原因。死亡原因属于医疗技术方面的问题，由医疗质量管理委员会医疗技术临床应用管理小组制订措施；属于手术或麻醉方面的问题，由医疗质量管理委员会手术安全运行管理小组进行手术或麻醉能力动态评估和授权。其他原因，由各相关专业管理委员会研究制订措施

（四）病案首页质量

病案首页是DRGs分组的核心基础，加强病案质量管理关系到医院经济运行。因此，各科室务必严格按照《病案首页填写规范》认真填写，避免发生“错忘漏”。主管医师应与编码员主动沟通，确保诊断合理，编码相符。病案室每月对病案首页填报情况进行质量讲评

对问题科室和个人提出经济处罚和公示处理的意见。对于填报及时质量较高的科室或个人提出经济奖励和展示学习的意见。病案室应关注入出院诊断符合率变化情况，异常情况及时分析原因，及时报告。

（五）入组率管理

病案室、医保办应密切关注省、市关于DRGs绩效报告，结合DRGs 数据和全院数据，关注DRGs入组率情况变化，尤其关注出组病历，析出组原因，提高入组率。

（六）临床路径管理

按照医院《临床路径管理实施办法》执行，重点关注入径率、完成率以及覆盖率。监测2周再入院率，追踪分析科室是否存在不规范的降低医疗消耗，较少正常的医疗提供，从而影响医疗质量。及时发现并纠正未达标准提前出院推诿患者和分解重复住院现象。

（七）严格监控医疗安全

各科室应把医疗质量与安全放在首位，不得因为RGs病种给付费用数额、亏损和盈余等因素违反医疗质量核心制度，严防不规范的医疗行为对医疗安全构成威胁。