低钾血症的诊断思路 ppt课件

可伴高尿钙
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Bartter综合症

常染色体隐性遗传性疾病 肾性失钾，低钾性代谢性碱中毒 血压正常 肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性增高 肾穿显示肾小球旁器增生 补钾时需同时高钠饮食





肾性失钾伴高血压

肾素活性降低

肾素活性增高
高血压、低血钾伴肾素活性降低

原发性醛固酮增多症 Liddle综合症 先天性肾上腺皮质增生（11β 羟化酶缺乏，17α 羟化酶缺 乏）






立卧位试验在诊断醛固酮增多症中的意义

鉴别原发和继发性醛固酮增多症 借助 PAC/PRA 比值鉴别原醛与原发性高血压伴肾上腺结 节样增生 借助PAC/PRA比值鉴别原醛的不同病因



最好使用立位2小时的测定值来算比值
PAC/PRA>25，高度提示原醛可能 PAC/PRA>＝50，基本确诊原醛



库欣综合症，异位ACTH综合症
11βOHSD缺乏或被抑制

伴高血压、低血钾的先天性肾上腺皮质增生症

醛固酮前体物质（去氧皮质酮，11－去氧皮质酮）合成增 多，但醛固酮本身可增多、降低或正常 肾素活性降低 血浆皮质醇降低，ACTH增高 伴有性分化的异常



原发性醛固酮增多症

中等程度高血压，以舒张压升高明显，往往早于 低钾血症3－5年出现 低钾血症、肾性失钾、代谢性碱中毒 肾上腺腺瘤或球状带增生
PAC（ng/dl) /PRA［ng /(ml.h)］ 比值鉴别原醛和原发性高血压



PAC/PRA>30，PAC >20 ng/dl，诊断原醛的灵 敏性为90％，特异性91％。

立卧位试验鉴别原醛的不同病因 Coon’s瘤引起的原醛
卧位时PAC增高，PRA受抑制，立位时PAC无明显变化， 或受ACTH分泌节律变化而减少， PRA仍受抑制 球状带增生引起的原醛 卧位时PAC增高，PRA受抑制，立位时因肾血流量变化使 PRA轻度升高， PAC可增高30％左右


正常的钾代谢及其调节

钾的摄入：主要通过食物，尤其是蔬菜，水果， 软饮料 细胞内外钾的转移：胰岛素，儿茶酚胺及酸碱平 衡状况 肾脏对钾排泄的调节：肾小球对钾的滤过、肾小 管对钾的重吸收、排泌及醛固酮的水平


低血钾的诊断程序

低钾血症诊断思路..\低血钾的诊断程序.doc
低钾血症
血清钾的浓度<3.5 mmol/L称低钾血症




异位ACTH综合症

垂体－肾上腺轴外癌肿，产生ACTH活性物质或类CRH活 性物质，刺激肾上腺分泌过多皮质醇 小细胞肺癌、胸腺癌、胰腺癌、支气管类癌 严重而持续低血钾，典型色素沉着，原发肿瘤表现 少数有典型库欣综合症表现 ACTH，F明显升高



高血压、低血钾伴肾素活性增高

原发性高血压服用失钾利尿剂 肾素瘤 肾动脉狭窄 恶性高血压



发作性低血钾，低钾较易纠正
甲亢引起周麻心律失常较多

钾摄入不足

单纯的摄入不足引起低钾血症很少，大多合并腹 泻，吸收障碍 慢性消耗性疾病 组织分解代谢亢进


钾丢失过多


消化道失钾
腹泻 胃肠造瘘 胃肠引流 肾脏失钾 皮肤失钾 夏季高温作业 大面积烧伤


肾性失钾
概念

血钾<3.5 mmol/L，尿钾>25 mmol/d 血钾<3.0 mmol/L，尿钾>20 mmol/d 无腹泻病史 血钾<3.5 mmol/L，尿钾<15－20 mmol/d可排 除肾性失钾


肾性失钾不伴高血压

肾小管性酸中毒 Bartter综合症

远端Ⅰ肾小管性酸中毒

低钾血症 肾性失钾 高氯性代谢性酸中毒 尿PH值常>6.0

总体K＋减少 总体K＋正常，但K＋在细胞内外分布异常

低钾血症的三大主因

总体K＋减少，持续性低血钾
钾的摄入不足 钾丢失过多 总体K＋正常，但K＋在细胞内外分布异常细胞外钾 过多地转移至细胞内，发作性低血钾


细胞内外转移
周期性麻痹－发作性低血钾

以青壮年男性发病居多，部分伴有甲亢 发作常有诱因 常在夜间或晨醒突然发作，四肢软瘫，以下肢开始，渐累 及上肢，双侧对称，头面部肌肉很少累及




失钾性肾炎
肾动脉狭窄

青少年常为先天性，30岁以下女性常为多方性动脉炎的一 部分，老年人可由动脉粥样硬化所致 突发高血压，良性高血压突然加重，药物治疗无反应 常为舒张压中重度固定性增高，可呈恶性高血压表现



10－20％可伴有低血钾
继发性RAS活性增高

失钾性肾病

多为肾盂肾炎晚期，常伴肾功能不全



Liddle综合症

家族性显性遗传性疾病 先天性肾远曲小管重吸收Na＋ 增多 高血压、低血钾、代谢性碱中毒 肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性降低




安体舒通无效，氨苯喋啶有效
11β 羟类固醇脱氢酶缺乏症

远曲小管处皮质醇可与盐皮质激素受体结合发挥盐皮 质激素的左用
11 βOHSD催化皮质醇转化为无活性皮质素 11 βOHSD缺乏可引起出盐皮质激素增多表现 RAS系统活性降低 可为常染色体隐性遗传性疾病，甘草制剂所致 甘草有时可用作盐类皮质激素的补充制剂
伴随肾小管其它浓缩、稀释、酸化功能的障碍 往往同时伴有失钠表现，低钠试验不能纠正低血 钾 继发性醛固酮增多症



肾素瘤
肾素活性低，血、尿醛固酮增多



立卧位试验

尽可能停用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂2-4周 普 食 （ Na+--K+ 平 衡 饮 食 ， Na+150 mmol/d， K+50mmol/d ）5－7天 或低钠饮食（ Na+10－20 mmol/d， K+50mmol/d ） 血钾最好接近正常 平卧过夜，晨抽血 次晨速尿0.7mg/kg肌注，肥胖者不超过50mg 站立2小时再抽血 及时冰浴（ 4℃）送检，分离血浆－20℃保存至测定前， 以放免法测定 测定肾素活性而不是肾素浓度
低钾血症的诊断思路
内分泌科
正常钾的分布

细胞内98 ％，约为 150 mmol/L，主要分布于肌 肉、肝脏、骨骼肌、红细胞 细胞外钾占2％，1／4在血浆中。血清钾浓度 3.5 －5.3 mmol/L Na+--K+--ATP 酶使细胞外 3 Na+ 与细胞内 2 K+ 交换，维持细胞内外钾离子恒定的水平