独立基础模板安装
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+5-1
项目经理
日期2012年9月16日
审查意见：
[ijjw
jl c c n
U1」」
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日期
工程名称
分项工程名称
施工总承包单位
专业承包单位
施工执行标准名称及编号
主 控 项 目
般 项 目
表
编号：01-06-C117-001
长春吴越汽车饰件有限公司科技楼 模板工程
长春建工集团有限公司
项目经理
项目经理
验收部位
独立基础
崔洪雁
专业工长
施工班长
混凝土结构工程施工质量验收规范GB 50204-2002
施工质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
避免隔离剂沾污
模板安装的一般要求
用作模板地坪、胎膜质量
模板起拱高度
崔竹星
第4.2.1
条
第4.2.2
条
第4.2.3
条
第4.2.4
条
监理（建设）单位验收
记录
经全数检查，上、下层支架的立柱 基本对准，已铺设垫板 经全数检查，模板隔离剂未沾污钢 筋和混凝土接槎处
施工单位检查评定记录
预 埋 件 预 留 孔 允 许 偏 差
模 板 安 装 允 许 偏 差
预埋钢板中心线位置（mm
预埋管、预留孔中心线位置
（mm
插筋
预埋 螺栓
中心线位置（mmJ外露长度（mm
中心线位置（mr）i
外露长度（mm
中心线位置（mm
尺寸（mm
轴线位置（mm
底模上表面标高（mm
截面内部尺寸
（mm
层高垂直度
（mm
基础
柱、墙、梁
不大于5m
大于5m
If
相邻两板表面高低差（mm表面平整度（mm
第4.2.5
条
3
+ 10,0
+ 10,0
10
+10,0
±5
±10
+4,-5
+4
+1
+4
+3
+2
+2
-3
Leabharlann Baidu+1
-2
+3
-1
表
工程名称长春吴越汽车饰件有限公司科技楼编号01-06-C010-001
致：吉林省元龙建设咨询管理有限公司（监理单位）：
我单位已完成了—长春吴越汽车饰件有限公司科技楼独立基础模板安装工作，现报
上该工程报验申请表，请给予审查和验收。
附件：
1、模板安装工程检验批质量验收记录表
2、施工检查记录
承包单位（章）
项目经理
日期2012年9月16日
审查意见：
[ijjw
jl c c n
U1」」
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日期
工程名称
分项工程名称
施工总承包单位
专业承包单位
施工执行标准名称及编号
主 控 项 目
般 项 目
表
编号：01-06-C117-001
长春吴越汽车饰件有限公司科技楼 模板工程
长春建工集团有限公司
项目经理
项目经理
验收部位
独立基础
崔洪雁
专业工长
施工班长
混凝土结构工程施工质量验收规范GB 50204-2002
施工质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
避免隔离剂沾污
模板安装的一般要求
用作模板地坪、胎膜质量
模板起拱高度
崔竹星
第4.2.1
条
第4.2.2
条
第4.2.3
条
第4.2.4
条
监理（建设）单位验收
记录
经全数检查，上、下层支架的立柱 基本对准，已铺设垫板 经全数检查，模板隔离剂未沾污钢 筋和混凝土接槎处
施工单位检查评定记录
预 埋 件 预 留 孔 允 许 偏 差
模 板 安 装 允 许 偏 差
预埋钢板中心线位置（mm
预埋管、预留孔中心线位置
（mm
插筋
预埋 螺栓
中心线位置（mmJ外露长度（mm
中心线位置（mr）i
外露长度（mm
中心线位置（mm
尺寸（mm
轴线位置（mm
底模上表面标高（mm
截面内部尺寸
（mm
层高垂直度
（mm
基础
柱、墙、梁
不大于5m
大于5m
If
相邻两板表面高低差（mm表面平整度（mm
第4.2.5
条
3
+ 10,0
+ 10,0
10
+10,0
±5
±10
+4,-5
+4
+1
+4
+3
+2
+2
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Leabharlann Baidu+1
-2
+3
-1
表
工程名称长春吴越汽车饰件有限公司科技楼编号01-06-C010-001
致：吉林省元龙建设咨询管理有限公司（监理单位）：
我单位已完成了—长春吴越汽车饰件有限公司科技楼独立基础模板安装工作，现报
上该工程报验申请表，请给予审查和验收。
附件：
1、模板安装工程检验批质量验收记录表
2、施工检查记录
承包单位（章）