重点部门管理制度及流程汇编

重点部门管理制度及流程

重点部门管理制度

一、对象重点部门包括手术室、供应室、导管室、重症监护病房、血液净化室、急诊科。管理基本要求：

1．布局合理，严格区分清洁与污染区域，环境整洁、安静、舒适、安全。2．基本设备齐全、适用，处于备用状态。3．规章制度健全、岗位职责明确，工作有序。

4．建立护理质量检查考评制度，定期组织考评。

5．制定护理人员培训和考核计划，注重护理队伍。

6．定期组织护理业务学习，开展护理查房。

7．建立护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。

8．做好护理资料统计工作，进行动态分析与评价。

二、重点环节管理制度

1. 患者身份识别管理制度

（1）住院患者必须建立床头卡。

（2）对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和儿科病房住院患儿等）和成批救治的伤员（》2人时）必须使用手足标带，作为患者身份识别信息的载体。

（3）患者身份识别方法有床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、手足标带核对、病历牌（卡）核对、注射座位单核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2 种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）。

（4）转送、接收患者，必须认真识别患者身份。具体方法如下：

转运、接收患者时患者识别方法

与手标带信息一致，并落实相关记录与交接。

2?患者手腕带佩戴规范

（1）按指征严格执行佩戴工作，因故未佩戴者须在病区备注栏内注明。

（2）用深蓝色圆珠笔逐一填写手标带的各项栏目，字迹端正、清楚，严禁涂（修）改。

（3）手标带填写后，佩戴时必须2名护士到床边核对后，在手标带正面右下角处（血型栏下）用分子/分母签姓或名（病区内有同姓时签全名）。

（4）班内只有1名护士无法执行2人核对时，应先由1人认真核对后佩戴并签名，待下一班护士（具体负责岗位由各科自定）接班时补核对并签姓或名（病区内有同姓时签全名）。

（5）手标带原则上佩戴于右手，若有特殊情况可佩戴于左手，手标带松紧应适宜，以能放入食指为准，多余长度剪去，尤以水肿病人应注意及时观察手标带松紧度，发现不适

及时更换。若双上肢约束病人，可佩戴于脚上，便于核对。

（6）拟接受手术的病人手标带在术前一天的日班与中班或术日晨夜班和日班交接时佩戴，其余病人根据病情需要和变化及时佩戴。

（7）各种原因致手标带破损时，重新更换时按此规范操作。

（8）一旦病人不能配合有效核对因素去除时应及时移去手标带。

3.药物不良反应防范预案及流程

（1 ）危险因素

1）未正确录入医嘱。

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2）未规范使用药物。

3）未认真落实护理缺陷管理相关制度。

4）病人自身因素对所用药物产生的不良反应。

（2 ）防范预案

1）加强护理安全教育和培训。

2）严格执行药物治疗规程。

3 ）严格执行查对制度及无菌操作技术。

4）认真执行护理缺陷管理相关制度。

（3 ）处理流程

4.输血管理制度

（1）护士必须遵医嘱实施配血与输血工作。

（2）护士接到输血医嘱时，应2人认真核对医师已填写的输血申请单和配血单的正、副联, 将填写正确、完整的输血配血单副联标签粘帖于配血管上。

（3）护士抽取病人血标本行配血试验时，应2人一起到病人床边进行核对（包括：姓名、性别、年龄、病室、床号、血型、诊断）后采集血样。做到“配血单” 、“配血管”、“受血者”三者无误后方可抽血。抽血后2人分别在配血单上签全名。有2个以上病人需同时配血时，应做到一次配血一人一单一管。

（4）抽取配血后由专门人员将受血者血样与输血申请单、配血单送交血库。

（5）配血合格后，由专职护士负责到血库领血与送血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/ 病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，核对相关信息无误时，双方共同签字后方可发血，领血护士在取血审核栏中签全名。

（6）血液一旦从血库发出后不得退回血库。

（7）凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出或接收：

1）标签破损、字迹不清；

2）血袋有破损、漏血；

3）血液中有明显凝块；

4）血浆呈乳糜状或灰暗色；

5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7）红细胞层呈紫红色；

8）过期或其他须查证的情况。

（8）护士收到病人血型鉴定单时应 2 人认真核对（姓名、床号、住院号），核对正确无误后将病人血型通知病人或其家属，并将血型鉴定单单独粘贴于检查报告粘贴纸上，核对者2 人分别在血型鉴定单右上角签全名。中夜班护士在术前准备中要检查核对血型鉴定单，重病人血型要写在手标带上。手术室护士除常规核对外，术前还必须与清醒病人核对血型。

（9）从血库领回护理单元的血应尽快输注，不得自行贮血。输血前应将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

（10 ）护士执行输血医嘱时，先2 人正确执行输血的“三查十一对”制度，核对相关信息无误后，再2人同时携病历牌、输血单和血到病人床边核对姓名、床号、住院号及血型，输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均在相应的输血单栏内签全名。

1）三查：查血液有效期；查输血装置是否符合标准、完整，在有效期之内；查血液质量。

2）十一对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号/ 门急诊卡号、病区、血袋编号、血液剂量、血液成分、血型鉴定单、交叉配血试验单。

3）血制品如：全血、血浆、血球、血小板均要执行输血三查十一对。

（11 ）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时、前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注，每袋输血前应

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2人到床边核对。

（12）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血反应，如出现异常情况应及时处理：

1 ）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

2）立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

①用血申请单，血袋标签、交叉配血试验记录；

②受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

4）输血过程中发生不良反应，应及时停止血液的输注，剩余血制品及输血用具均需交血库进一步检验。

5）极配合医师或血库进行输血不良反应的各项检测。

（13）护士应及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收的血袋放入黄色塑料袋，集中存放在冰箱的冷藏室内，24小时内由工勤人员签收并送回血库，至少保存一天后集中处

理。

5.转科制度

（1 ）危重病人转运交接程序

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(2) 手术患者转运交接程序

1)术前部分:

学习-----好资料2）术后部分: