儿童入托儿所幼儿园健康体检表

医生意见
Doctor's Opintion
医生签名
Signature of Doctor
检查单位盖章
Seal of Hospital
检查日期
Date of Exam
龋齿数
Number of Decayed tooth
矫治数
Correct number
脾脏
Spleen
四肢关节
Limbs Joint
咽部
Pharyngeal
脊柱
Spine
扁桃体
Tonsil
畸形
Deformity
辅助 检查
Accessory Exam
血红蛋白
Hemoglobin
其他
Other
肝功能
Liver Function
Tuberculosis
肝炎
Hepatitis
水痘
Varicella
过敏史
Allergy
流行性腮腺炎
Mumps
家人有无传染病
Infectious desease of family members
发病日期
Date of the onset
体重
Weight
kg 评价 Evaluation
身长
Height
北京XX医院
XX Hospital
儿童体格检查表
Children Physical Examination Form
姓名wenku.baidu.com
Name
性别
Sex
出生日期
Date of Birth
既往 疾病史
Desease History
麻疹
猩红热
Measles
Scarlet fever
其他疾病
Other desease
结核
cm 评价 Evaluation
皮肤
Skin
胸廓
Thorax
淋巴结
Lymph gland
心脏
Heart
体检
Physique
结膜炎 左 右
眼
Conjunctivitis Left
Right
Eyes
沙眼 左
右
Trachoma Left
Right
耳
左
右
Ears
肺
Lung
腹部
Abdomen
肝脏
Liver
牙
Teeth