脓毒症、脓毒症休克

CHF
Severe Sepsis
AIDS
Breast AMI Cancer
Severe Sepsis
National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.
脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较
50%% 40% 30%
脓毒症
急性心梗
20%
10%
1960年 年
1995年 年
死亡率与经济学
国外文献资料
严重感染患者 28天 28天 住院病死率 平均为 28 – 50 % 医疗费用： 医疗费用： 欧洲 76 亿 欧元 美国 167 亿 美元
新 世 纪 的 挑 战
美国平均治疗费用约$2.2万/例， 万例 美国平均治疗费用约 年耗资近$200亿； 年耗资近 亿 欧洲年耗资近$100亿； 欧洲年耗资近 亿 截至1995年， 截至 年 总研发费用已经超过$10亿 总研发费用已经超过 亿
•发病人数正以年 ％的 发病人数正以年1.5％ 发病人数正以年 •比例增长； 比例增长； 比例增长 •过去 年间，增加病例 过去10年间 过去 年间，增加病例139%， ， •且有继续增加的趋势。 且有继续增加的趋势。 且有继续增加的趋势
脓毒症
全球性的威胁和挑战， 全球性的威胁和挑战， 患病率约为人口的 3/1000， ， 全球总病例数约1800万/年， 全球总病例数约 万年 相当于丹麦、芬兰、 相当于丹麦、芬兰、爱尔兰 全世界死亡人数超过1.4万 天 全世界死亡人数超过 万/天； 和挪威人口的总和； 和挪威人口的总和； 美国21.5万/年， 美国 万年 美国患病人数为75万 年 美国患病人数为 万/年； 死亡的主因。 美国非心脏 ICU 死亡的主因。 欧洲为13.5万/年。 欧洲为 万年 有相当的死亡病例没有计算在内， 有相当的死亡病例没有计算在内， 而归咎于原发病。 而归咎于原发病。
发病机制
1、SIRS的实质是机体过多释放炎症介质 、 的实质是机体过多释放炎症介质 2、SIRS是机体对各种刺激失控 反应 、 是机体对各种刺激失控 3、 SIRS是炎症介质增多引发 的介质病 、 是炎症介质增多引发 的介质病--瀑布效应
SIRS的实质是机体过多释放炎症介质 SIRS的实质是机体过多释放炎症介质
脓毒症发生和发展机理
创伤、 创伤、感染和休克均可 以诱发失控的全身炎症 反应 失控的全身炎症反应可 以造成免疫功能紊乱和 血液高凝 免疫紊乱导致机体对感 染的易感性增加和毒性 炎性介质释放增加 血液高凝导致DIC和大 血液高凝导致 和大 量纤维蛋白在血管床沉 积，造成器官出血和缺 血性损伤 上述病情发展将最终导 致器官衰竭 感染、创伤、 感染、创伤、休克
脓毒症的诊断
2001年华盛顿会议 2001年华盛顿会议ACCP/SCCM 年华盛顿会议ACCP/SCCM
2001年12月，在美国华盛顿召开由美国危重病学 年 月 欧洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、 会、欧洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、美国 胸科学会和外科感染学会等五个欧美学术团体组织 国际脓毒症定义会议” 的“国际脓毒症定义会议”， 会议对脓毒症相关 定义的重新认识与评价， 定义的重新认识与评价，制订了脓毒症的诊断标准
局部炎症
全身炎症 适度反应 免疫反应紊乱 血液高凝
痊愈
脓毒症、 脓毒症、DIC、脓毒性休克 、
MODS、MSOF 、
临床特点
二个加快和二个异常：即呼吸频率与心率加快， 二个加快和二个异常：即呼吸频率与心率加快， 体温与外周白细胞总数或分数异常（见诊断标准） 体温与外周白细胞总数或分数异常（见诊断标准） 二高： 机体呈高代谢状态：高耗氧量， 二高：①机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量 增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡； 增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡； 高动力循环状态： ②高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力 一低一过度： 一低：脏器低灌注， 一低一过度 ： ① 一低 ： 脏器低灌注 ， 出现低氧血 急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡、 症 、 急性神志改变如兴奋 、 烦躁不安或嗜睡 、 少 高乳酸血症； 一过度： 尿 、 高乳酸血症 ； ② 一过度 ： 即过度炎症反应使 血种多种炎症介质和细胞因子如TNFIL血种多种炎症介质和细胞因子如 TNF-a 、 IL-1 、 IL-6、IL-8的含量及内源性一氧化氮浓度与C反应 ILIL- 的含量及内源性一氧化氮浓度与C 蛋白的测定数值明显高于正常
Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55
脓毒症常见病原菌
Sepsis常指由病原微生物而致， Sepsis常指由病原微生物而致，包括革兰阳性或 常指由病原微生物而致 阴性细菌、病毒、立克次体、 阴性细菌、病毒、立克次体、真菌等 而ＳIＲS多指由其他因素而致，如急性胰腺炎、 多指由其他因素而致，如急性胰腺炎、 严重的创伤、灼伤、 严重的创伤、灼伤、缺氧等 Sepsis的诊断并不需要阳性的血培养结果 Sepsis的诊断并不需要阳性的血培养结果 在过去十年， 在过去十年，引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆 菌最常見， 阳性菌如金葡等逐步增加。 菌最常見，近年来 阳性菌如金葡等逐步增加。
严重感 染 -发展趋势
1、 人口老龄化 （ 不仅限于西方国家 ） 2、 某些慢性疾病（ 如糖尿病 ）生命延长 某些慢性疾病（ 严重感染危险性增加 3、介入性技术和装置推广应用
新 世 纪 的 挑 战
免疫功能低下： 免疫功能低下： 肿瘤治疗、器官移植、HIV患者群体扩大 肿瘤治疗、器官移植、HIV患者群体扩大 细菌耐药性与院内感染难以控制
SIRS是机体对各种刺激失控反应 SIRS是机体对各种刺激失控反应
1） 局部炎症反应 ：炎症反应和抗炎症反应程度对 等，仅形成局部反应 有限的全身反应： 2） 有限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应程度 加重形成全身反应， 加重形成全身反应，但仍能保持平衡 失控的全身反应： 3） 失控的全身反应：炎症反应和抗炎症反应不能 保持平衡，形成过度炎症反应即SIRS 保持平衡，形成过度炎症反应即SIRS 过度免疫抑制： 4） 过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征 导致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感 出现Sepsis 染，出现Sepsis 免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征， 5） 免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成 免疫失衡，导致期
全身感染或脓毒症：疾病的早期，T异常过高或过 全身感染或脓毒症：疾病的早期， 增快， 加快；WBC异常 异常、 低；P增快，R加快；WBC异常、增高或减少 严重脓毒症：全身感染或脓毒症加以下任意一项： 严重脓毒症：全身感染或脓毒症加以下任意一项： 精神状态异常； 低氧血症； 高乳酸血症； ①精神状态异常；②低氧血症；③高乳酸血症； ④少尿 脓毒症休克：脓毒症+血压下降、微循环充盈差， 脓毒症休克：脓毒症+血压下降、微循环充盈差， 对输液和（或）药物治疗反应良好 对输液和（ 难治性脓毒症休克：脓毒症休克+血压下降、 难治性脓毒症休克：脓毒症休克+血压下降、微循 环充盈差持续>1h >1h， 环充盈差持续>1h，需用正性血管活性药物 MODS发生DIC、ARDS、 发生DIC MODS发生DIC、ARDS、肝、肾及脑功能障碍及其中 的任何组合 死亡
脓毒症常见病原菌
大約20%-30%的病人找不到原发病灶 大約20%-30%的病人找不到原发病灶 目前根据美国CDC国家院內感染监视 目前根据美国CDC国家院內感染监视 (NNIS)的统计资料显示院內血源性感染最 (NNIS)的统计资料显示院內血源性感染最 常見， 常見，主要是凝固酶阴性的葡萄球菌 CogulaseCNS）， （Cogulase-negative Staphylococcus CNS）， 金黄色葡萄球菌（S. Aureus），肠球菌 金黄色葡萄球菌（ Aureus），肠球菌 ）， Enterococcus）及真菌（ （Enterococcus）及真菌（Candida species）。特別是真菌菌血症(fungemia)死 species）。特別是真菌菌血症(fungemia)死 ）。特別是真菌菌血症 亡率高达50% 亡率高达50%
。
Sepsis =Infection+SIRS Infection+
细菌侵入 临床体征
2001年华盛顿会议ACCP/SCCM 2001年华盛顿会议ACCP/SCCM
1.sepsis、 1.sepsis、severe sepsis、septic shock等概念维持 sepsis、 shock等概念维持 1991年的描述 1991年的描述。 年的描述。 2.SIRS的概念有用 1991年标准缺乏特异性过于敏感 2.SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感。 的概念有用， 年标准缺乏特异性过于敏感。 3.sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分 3.sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分 层与预后。 层与预后。 4.提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反 4.提出了一系列症状与体征用于临床诊断 提出了一系列症状与体征用于临床诊断， 应机体对感染的临床反应。 应机体对感染的临床反应。 5.根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，制定了分 5.根据对机体免疫反应和生化学特征的研究 根据对机体免疫反应和生化学特征的研究， 阶段系统，希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移(TNM) 阶段系统，希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移(TNM) 分类系统，清晰而又准确的反映器官功能障碍程度。 分类系统，清晰而又准确的反映器官功能障碍程度。
跨 世 纪 的 对 人 类 健康 和 经济 发 展 的 重 大 挑 战
脓毒症与其它严重病症的比较
脓毒症的发生率