疼痛的三阶梯治疗ppt课件

疼痛评估法
• 主诉评估法（VRS） 0级 无痛 1级（轻） 可忍受，睡眠不受影响 2级（中） 疼痛不能忍受，需服止痛剂 3级（重） 疼痛不能忍受，需服止痛剂，睡 眠受到 严重干扰 • 目测模拟法（VAS） 划一条10cm长横线，一端无痛，另一端代表最剧烈疼痛 • 数字分级法（NRS） 用0－10代表不同程度的疼痛
机械损伤 温度变化 化学因素
局部组织损伤
释放PG、K＋、 5-HT缓激肽、组 织胺等降低疼痛 域值物质
疼痛感受
皮肤、内脏 肌肉、关节
疼痛中枢
脊髓 丘脑 大脑
• 疼痛刺激使感觉末梢神经兴奋释放
兴奋性递质（可能是P物质），该递 质与接受神经元受体结合，将痛觉
传入脑内。感觉神经元末梢上存在
阿片受体，含脑啡肽，后者与阿片 受体结合，减少感觉末梢释放P物质， 从而防止痛觉传入脑内。
美施康定与多瑞吉剂量换算
12小时美施康定 10～30 30～50 60～70 80～120 120以上 多瑞吉（g/h） 25 50 75 100 125以上
疼痛的三阶梯治 疗
癌症及疼痛流行病学
全球 年新发癌症人数 中国 1000万 180万
年癌症死亡人数
遭受疼痛折磨人数
600万 140万
500万 100万
国际禁毒公约宗旨
麻醉药具有良好的镇痛药效。但如使用 不当会产生药物依赖性，甚至构成社会 公害。1961年的国际禁毒公约的两个宗 旨： 1.禁止非法种植、生长、贩卖、滥用毒品 2.确保麻醉药的医疗应用和科研需要
疼痛的治疗
三阶梯治疗原则
• 按阶梯给药：按疼痛的程度由弱到强选择止痛药物
疼痛缓解 强阿片药物 3 ±辅助药 如疼痛持续或加重 弱阿片药物 2 ±辅助药 如疼痛持续或加重 非阿片药物 1 ±辅助药
• 口服给药：
方便、经济、可免除创伤性给药的不适， 又能增加病人的独立性。 口服给药吸收慢，峰值较低，不易产生 药物依赖性。
剂量滴定
• 每24小时调整一次 • 按30～50％的剂量增加 • 当突然疼痛发生时，应用速效吗啡来处 理，其剂量是12小时美施康定剂量的 1/4~1/3。 • 当病人用美施康定后达不到镇痛，并需 要加速效吗啡时，应考虑增加下一次美 施康定的剂量
美施康定的副作用
• • • • • 嗜睡 恶心、呕吐 便秘 尿潴留 幻觉
近年在我国上市的麻醉性药品
• 第二阶梯 泰诺因（可待因＋扑热西痛） 路盖克（二氢可待因＋扑热西痛） 曲马多（片剂、针剂） 曲马多缓释片 • 第三阶梯 美施康定（硫酸吗啡控释片） 路盖（硫酸吗啡缓释片） 美菲康（硫酸吗啡缓释微丸） 硫酸吗啡普通片 盐酸二氢埃托菲（舌下含片） 多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）
强阿片药物
药物
• 吗啡
主要副作用
便秘、呕吐
• 美散痛
• 派替啶
便秘、呕吐
眩晕、直立性低血压、
便秘、 呕吐
• 叔吗啡 烦躁、幻觉
• 二氢吗啡酮
便秘、 呕吐
辅助药
药物 • 多虑平 • 安定 • 强的松 • 地塞米松 主要副作用 嗜睡、口干、便秘 嗜睡、运动失调 水肿、消化道出血 水肿、消化道出血
影响疼痛充分治疗的原因
芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）
• 一次贴药持续时间近72小时 • 对不能耐受吗啡类药物病人使用比较方便
• 皮肤吸收良好
• 胃肠道反应较轻（恶心、呕吐、便秘） • 平滑肌作用减轻
美施康定
• 口服（经直肠）给药 • 作用时间长，12小时给药一次 • 剂量调整方便：根据需要24小时调整一 次。一般以增加剂量为主，而不是增加 给药频率 • 由于代谢异常，约10％的病人需每8小时 给药一次 • 剂型：10mg 30mg 60mg
疼痛的原因
• 躯体因素 由癌症本身引起（压迫、浸润、转移） 与癌症治疗有关（手术、放疗、化疗） 与癌症相关（衰弱、便秘、褥疮） 与癌症无关（骨关节炎、糖尿病性末 梢神经炎）
• 社会－心理因素
恐惧 焦虑
愤怒
疼痛的评估
• 疼痛的评估是控制疼痛最关键的一步，通过评 估可以了解疼痛的原因，部位、程度性质以及 减轻或加重的因素。在了解病史的同时还要观 察病人的精神状态和心理反应。疼痛治疗开始 后，要反复评估，目的在于观察治疗疗效，调 整剂量。 • 疼痛评估的原则：相信病人的主诉 询集全面、详细的疼痛病史 主要病人的精神状态 仔细的体格检查 评估疼痛的程度
哌替啶（度冷丁）
• 作用维持时间为2.5~3.5小时 • 哌替啶在体内代谢成去甲哌替啶，具有 中枢毒作用，其止痛效果为哌替啶的一 半，神经毒性却是其2倍，而半衰期为之 10倍。因此，大剂量重复使用或连续使 用会造成去甲哌替啶积聚，出现神经毒 症状，如震颤、抽搐、肌痉挛等。故只 使用短时的急性疼痛。
疼痛的定义
• 疼痛：是一种令人不快的感觉和情绪上 的感受，伴有实质上的或潜在的组织损 伤，疼痛是一种主观的感受。 • 总疼痛：包括各种对身体有害刺激因素 所引起的疼痛的总称，如躯体的、心理 的、精神的、社会的及经济的诸因素。
疼痛机理
疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与 完成的一种生理防御机制。 有害刺激
• 可多途径给药
阿片类药的几种药理学现象
• 生理依赖：药物连续使用一段时间后，突然 停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。 • 耐受性：随着反复用药后，其效果下降，作 用时间也缩短，此时需逐渐增加或缩短给药 时间才能维持其治疗效果。
百度文库
• 心理依赖：（精神依赖、成瘾）： 一种反 应心理异常的行为表现，病人不能自控和不 择手段地渴望得到药品，目的是达到“ 欣快 感 ”。
• 按时给药： • 个体化给药：对吗啡药品的敏感性个体差异大，
所以，吗啡类药没有标准剂量。
• 注意具体细节：注意监护，密切观察其副反应。
非阿片止痛药
药物
阿司匹林 扑热西痛 消炎痛 布洛芬
主要副反应
过敏、胃肠道刺激、血小 板减少 肝、肾毒性 胃肠道刺激 胃肠道刺激、血小板减少
弱阿片类药物
药物 • 可待因 • 氧可酮 主要副作用 便秘、呕吐、头痛 便秘、呕吐
• 医务人员掌握癌症疼痛治疗的知识有限， 对疼痛可以完全控制缺乏认识 • 对疼痛的估计不足 • 担心药物的副作用和药物成瘾 • 病人不如实报告疼痛，认为疼痛是不可 避免的 • 医药卫生管理部门管理不当、过严，不 能保证临床用药
吗啡
• 价格不昂贵，容易得到 • 对其了解比较深入，有解毒药－－纳络酮 • 起作用时间与半衰期相等