癌痛诊疗三阶梯 ppt课件
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✓ 要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血 22
临床使用NSAIDs的注意事项
✓ 有潜在滥用问题 ✓ 剂量不要超过包装说明上的限制剂量（对乙酰氨基酚2g） ✓ NSAIDs主要毒性作用发生于肾和胃肠道，心血管
高危人群/肾功能衰竭 /肝功能不全 /出血 /胃炎 / 溃疡者应慎用
23
2010年NCCN癌痛对非阿片类药物的警示
基本原则： 1、按阶梯给药 2、口服／无创给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节
轻度
疼痛
中度
疼痛消失
重度
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
非阿片类药物±辅助药物
8
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
WHO基本原则
口服 按时给药 按阶梯给药
✓ 通过阻断环氧化酶抑制前列腺素合成而产生止痛和退热作 用
✓ 无耐药性，但镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应） ✓ 没有生理或心理依赖性
20
✓ 应用指征：疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应 如 : 皮肤转移结节或浸润 骨转移
✓ 非甾体类抗炎药联合阿片类药物 镇痛作用比单用各药的效果强
✓ 可产生“节省阿片类药物剂量”的效果 如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多
个体化 注意具体细节
NCCN指南
口服 按时给药 按阶梯给药
二阶梯弱化 短效阿片灵活滴定
个体化 注意具体细节
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
9
WHO 三阶梯的更新
一线药物
对乙酰氨基酚 或NSAIDs ± 辅助用药
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制
阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型
+ NSAIDs + 辅助用药
癌痛诊疗三阶梯
1
1、癌痛基础知识
✓ 定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的 不愉快感觉和情感体验。 （WHO和国际疼痛研究协会）
✓ 疼痛是一种主观感觉，不是简单的生理应答，是 身体和心理的共同体验。
✓ 疼痛是第五生命体征 ✓ 慢性疼痛是一种疾病 ✓ 消除疼痛是基本人权
2
癌 痛 的 病因
由癌症本身引起
✓ 神经压迫或炎症 — 试用糖皮质激素
6
癌症疼痛的综合治疗
药 物 治 疗 药物治疗是控制癌痛的主要方法
✓ 1982年世界卫生组织提出 ✓ 1986年正式推出 ✓ 三阶梯止疼治疗原则 ✓ 可使80%癌症病人的疼痛得到有效缓解 ✓ 使75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除
7
2、WHO癌症镇痛三阶梯原则
21
临床使用NSAIDs的原则
✓ 轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚 疗效不佳或合并炎性疼痛时再用NSAIDs
✓ 任何NSAIDs均不宜长期、大量服用 注意避免毒性反应
✓ 不推荐同时使用两种NSAIDs 疗效不增加，毒性增加
✓ 无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性 COX抑制剂 酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂
非甾体抗炎药（NSAIDs）
✓ 化疗期间使用风险高，阿片相对更安全； ✓ 定期测肝功能，转氨酶高于正常1.5倍时停用。 ✓ 心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险
对乙酰氨基酚
✓ 鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量，临床应用时应 谨慎选择剂量
24
常用NSAIDs用法用量
注：带*为极量
25
阿片类药物
4
癌症疼痛的综合治疗
病因治疗 抗肿瘤治疗
✓ 放射治疗 骨转移、脊髓压迫、脑转移等 ✓ 化疗及分子靶向治疗 对化疗敏感的肿瘤如：
淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等 ✓ 手术治疗 姑息性手术切除肿瘤；手术固定
病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等
5
癌症疼痛的综合治疗
合并症或wk.baidu.com发病治疗
✓ 感染引发的疼痛
抗感染治疗
激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：曲马多 拮抗剂：纳络酮
27
第二阶梯药物：（弱）阿片类 药物
28
临床使用第二阶梯药物的原则
✓适宜人群：
- 轻至中度疼痛患者 - 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳
作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到 止痛效果
临终关怀和姑息治疗国际协会（IAHPC）止痛治疗基本药品
注：该目录由IAHPC受WHO委托制定，入选药品有效性、安全性及费效比较合理。
一阶梯用药:NSAIDs
非甾体类抗炎药（NSAIDs）是轻度疼痛的首选药物
骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等
社会－心理因素
恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独
癌症三阶梯止痛指导原则2002
癌痛的分类
❖伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 内脏：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。 ❖神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。
78.2%
癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织 的浸润和转移
躯体因素
癌 痛 的 原 因
与癌症治疗有关
8.2%
与癌症有关
6%
与癌症无关
7.2%
手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛
化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变
放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病
衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等
✓ 吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一 ✓ 在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉 ✓ 药代药效特征明确 ✓ 起作用时间与半衰期相同 ✓ 剂量易于调整 ✓ 剂量大小无限制 ✓ 可经多种途径给药（有多种剂型） ✓ 已有吗啡解毒药－阿片受体拮抗剂纳洛酮
26
阿片类药物分类
临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 按对受体的作用分类：
Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.
难治性疼疼痛
阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂
选择性的神经阻滞 微创神经损毁术 氯胺酮 全面镇静
1100
11
12
13
14
15
16
使用“三阶梯止痛原则”应注 意：
✓ 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药，不超量 使用非甾体类消炎药
✓ 弱化传统二阶梯，一阶梯药物效果不好可直接上 强阿片类药物
✓ 不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药 物
17
3、镇痛药物选用
非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）
作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果
花生四烯酸
前列腺素+白三烯
（－） 环氧化酶（－疼）痛刺激向神经传递
NSAIDs 阿片类药物
临床使用NSAIDs的注意事项
✓ 有潜在滥用问题 ✓ 剂量不要超过包装说明上的限制剂量（对乙酰氨基酚2g） ✓ NSAIDs主要毒性作用发生于肾和胃肠道，心血管
高危人群/肾功能衰竭 /肝功能不全 /出血 /胃炎 / 溃疡者应慎用
23
2010年NCCN癌痛对非阿片类药物的警示
基本原则： 1、按阶梯给药 2、口服／无创给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节
轻度
疼痛
中度
疼痛消失
重度
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
非阿片类药物±辅助药物
8
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
WHO基本原则
口服 按时给药 按阶梯给药
✓ 通过阻断环氧化酶抑制前列腺素合成而产生止痛和退热作 用
✓ 无耐药性，但镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应） ✓ 没有生理或心理依赖性
20
✓ 应用指征：疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应 如 : 皮肤转移结节或浸润 骨转移
✓ 非甾体类抗炎药联合阿片类药物 镇痛作用比单用各药的效果强
✓ 可产生“节省阿片类药物剂量”的效果 如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多
个体化 注意具体细节
NCCN指南
口服 按时给药 按阶梯给药
二阶梯弱化 短效阿片灵活滴定
个体化 注意具体细节
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
9
WHO 三阶梯的更新
一线药物
对乙酰氨基酚 或NSAIDs ± 辅助用药
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制
阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型
+ NSAIDs + 辅助用药
癌痛诊疗三阶梯
1
1、癌痛基础知识
✓ 定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的 不愉快感觉和情感体验。 （WHO和国际疼痛研究协会）
✓ 疼痛是一种主观感觉，不是简单的生理应答，是 身体和心理的共同体验。
✓ 疼痛是第五生命体征 ✓ 慢性疼痛是一种疾病 ✓ 消除疼痛是基本人权
2
癌 痛 的 病因
由癌症本身引起
✓ 神经压迫或炎症 — 试用糖皮质激素
6
癌症疼痛的综合治疗
药 物 治 疗 药物治疗是控制癌痛的主要方法
✓ 1982年世界卫生组织提出 ✓ 1986年正式推出 ✓ 三阶梯止疼治疗原则 ✓ 可使80%癌症病人的疼痛得到有效缓解 ✓ 使75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除
7
2、WHO癌症镇痛三阶梯原则
21
临床使用NSAIDs的原则
✓ 轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚 疗效不佳或合并炎性疼痛时再用NSAIDs
✓ 任何NSAIDs均不宜长期、大量服用 注意避免毒性反应
✓ 不推荐同时使用两种NSAIDs 疗效不增加，毒性增加
✓ 无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性 COX抑制剂 酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂
非甾体抗炎药（NSAIDs）
✓ 化疗期间使用风险高，阿片相对更安全； ✓ 定期测肝功能，转氨酶高于正常1.5倍时停用。 ✓ 心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险
对乙酰氨基酚
✓ 鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量，临床应用时应 谨慎选择剂量
24
常用NSAIDs用法用量
注：带*为极量
25
阿片类药物
4
癌症疼痛的综合治疗
病因治疗 抗肿瘤治疗
✓ 放射治疗 骨转移、脊髓压迫、脑转移等 ✓ 化疗及分子靶向治疗 对化疗敏感的肿瘤如：
淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等 ✓ 手术治疗 姑息性手术切除肿瘤；手术固定
病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等
5
癌症疼痛的综合治疗
合并症或wk.baidu.com发病治疗
✓ 感染引发的疼痛
抗感染治疗
激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：曲马多 拮抗剂：纳络酮
27
第二阶梯药物：（弱）阿片类 药物
28
临床使用第二阶梯药物的原则
✓适宜人群：
- 轻至中度疼痛患者 - 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳
作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到 止痛效果
临终关怀和姑息治疗国际协会（IAHPC）止痛治疗基本药品
注：该目录由IAHPC受WHO委托制定，入选药品有效性、安全性及费效比较合理。
一阶梯用药:NSAIDs
非甾体类抗炎药（NSAIDs）是轻度疼痛的首选药物
骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等
社会－心理因素
恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独
癌症三阶梯止痛指导原则2002
癌痛的分类
❖伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 内脏：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。 ❖神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。
78.2%
癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织 的浸润和转移
躯体因素
癌 痛 的 原 因
与癌症治疗有关
8.2%
与癌症有关
6%
与癌症无关
7.2%
手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛
化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变
放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病
衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等
✓ 吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一 ✓ 在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉 ✓ 药代药效特征明确 ✓ 起作用时间与半衰期相同 ✓ 剂量易于调整 ✓ 剂量大小无限制 ✓ 可经多种途径给药（有多种剂型） ✓ 已有吗啡解毒药－阿片受体拮抗剂纳洛酮
26
阿片类药物分类
临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 按对受体的作用分类：
Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.
难治性疼疼痛
阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂
选择性的神经阻滞 微创神经损毁术 氯胺酮 全面镇静
1100
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15
16
使用“三阶梯止痛原则”应注 意：
✓ 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药，不超量 使用非甾体类消炎药
✓ 弱化传统二阶梯，一阶梯药物效果不好可直接上 强阿片类药物
✓ 不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药 物
17
3、镇痛药物选用
非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）
作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果
花生四烯酸
前列腺素+白三烯
（－） 环氧化酶（－疼）痛刺激向神经传递
NSAIDs 阿片类药物