国外医疗保险制度对我国的启示(完成)

国外医疗保险制度对我国的启示

丛亮

（辽宁医学院，辽宁锦州121002）

【摘要】医疗保险制度是现代国家最重要的社会保障制度之一, 事关广大人民群众最根本的利益。通过对国外医疗保险制度实践先进经验的总结，积极完善我国医疗保险制度、规范各有关行为主体的行为、积极完善法律体系及相关制度建设已成为当务之急。

【关键词】医疗保险；保险模式；经验借鉴；医保合一

一、国外医疗保险制度概述

医疗保险，也称医疗社会保险，是疾病保险的核心，它是指劳动者非因工患病、负伤、残疾和死亡时为劳动者本人提供医疗服务和收入补偿的一种社会保险制度。

目前发达国家普遍建立了医疗保险制度。国外企业雇员的疾病保险按组织方式的不同基本上分为三种类型：Ⅰ自愿保险。即个人自愿向社会保险机构投保，国家不作强制规定，以美国和瑞典为代表；Ⅱ社会保险模式。国家以法律制度强制就业者参加社会医疗保险，个人以受雇机构或组织为单位，集体参加保险，绝大多数国家实行这一种医疗保险模式；Ⅲ全面保险模式。国家强制全体社会成员参加社会医疗保险，以英国和欧洲一些福利国家为代表。

根据医疗保险筹资方式，国外医疗保险制度大体可分为：国家预算型、社会医疗保险型、商业医疗保险型及个人储蓄医疗型等。

1．国家预算型

政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。

2．社会医疗保险型

其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济。保费主要由雇主和雇员共同缴纳，政府酌情补贴，各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的委员会实行监管。目前，世界上有近百个国家采取这种模式。

3．商业医疗保险型

该制度完全采用市场机制运转，以盈利为目的，按市场法则经营。优点是受保人参保自由，灵活多样，可按照自身经济负担能力自由选择，适合参保方的多层次需求。并能够获得高质量、高效率的医疗服务。

4．个人储蓄型医疗保险

根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金，它以个人责任为基础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金。

二、各国医疗保险制度经验介绍

各国医疗保险制度的模式很少是单一制的，是在不同历史条件下，适应不同国情逐步形成的多元化体制。各种管理模式都有自己的优缺点，并且各国的医疗保险制度模式不是一成不变的，而总是处于不断的改革和完善之中。

1．美国模式，即市场主导型。美国是以市场为主导，实施商业医疗保险的典型。美国医疗保障体系主要由三大部分构成：政府性的社会医疗保障计划（穷人的医疗救助和老人、残疾人的医疗照顾）、雇主型医疗保险计划及个人投保的商业医疗保险计划。政府性的医疗保险计划主要包括：为65岁以上老人提供的医疗保障计划和为穷人提供的医疗救助计划。目前，美国80%以上的人口参加了各种各样的医疗保险，80%的医疗总费用由医疗保险组织支付。2004年美国的医疗费用为1.9美元，占GDP的16%，是经合组织发达国家平均水平的两倍。美国人每花6美元，就有1美元用于医疗。然而，在如此之高的费用下，仍有大约15%的人口没有医疗保险。

2．英国和加拿大模式，即国家福利型。英国医疗卫生服务特点：国家推行福利政策，实施国家卫生服务制度（NHS），医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系，且是双向转诊体系。国家卫生服务体系分为三个管理等级：社区基础医疗系统、社区全科诊所和城市综合性医院。社区诊所24小时提供最基本的保健服务，并在必要时将患者转诊到上一级医院。英国所有的纳税人和在英国有居住权的人获得全面、免费的医疗服务。加拿大实行全民医疗保险制度, 每年政府都投入大量的人力物力用于改善医疗环境, 为公民提供基本医疗保障。加拿大人一般都加人公共医保和商业保险两种保险。根据法律规定, 加拿大联邦政府主要

负责医疗保健的立法、政策制订和监督以及提供宏观性指导, 而医保的日常服务则由各省自行负责。联邦政府每年从国家税收提取一部分经费作为医保款项直接拨发至各省, 由各省独立管理该省医保的具体运作, 只有军队、监狱、老年人和土著居民的医保由联邦政府直接负责。

3．德国模式，即公共合同型。德国实行一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的全民医疗保险制度。医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。德国的社会健康保险制度覆盖了德国91%的人口，加之商业保险，德国整个健康保险制度为其99.8%的人口提供了医疗保障。德国卫生体系中提供者和购买者的分离比较清晰，两者是合同关系。德国医院的所有权也比较清晰。德国模式的一个重要特征是医院服务和门诊服务的分离，开业医生和仅限于提供住院服务的医院间存在明显的分隔，甚至后两者间的分离比任何国家都严格。

4．香港模式，即公私功能互补型。香港现行的医疗体制主要有两套医疗系统：一个是政府高度补贴的公立医疗系统；另一个是私营医疗系统，以商业运作为原则，收费非常高昂，政府没有任何补贴。香港的公立医院一般都规模较大，以收治大病、重病为主，门诊病人不是其主要服务对象，门诊病人只占到15%左右。随着香港人口结构的日益老龄化，老年慢性、非传染性疾病的住院病人逐年增多，导致医院的床位周转率低，许多病人到公立医院看病要等待很长时间，市民抱怨增多，加之公立医院实行的是高补贴、低收费，公立医院承受着日益沉重的费用压力，难以满足市民不断上升的服务需求。为解决这一问题，近年来香港医院管理局加强了与公立医院与私营医院的合作。

三、国外医疗保险制度对我国的启示

作为一个发展中国家，由于经济水平和人们医疗保健观念的落后，我国医疗保险制度的构建相对比较滞后。我国于1952年建立了公费医疗制度，到1995年年底，全国享受公费医疗的人数达3 420 万人左右。但是，随着医疗保险范围的扩大，享受人群的不断增加，以及工资制度的改革等情况的变化，公费医疗制度的弊端逐渐显现并日益严重。20世纪80 年代，我国对原有的医疗保险制度进