心脏评估

腹部疾病----叩诊时心界扩大
腹腔大量积液或巨大肿瘤及妊娠末期等，因使膈 肌升高，心脏呈横位。
胸部疾病----患侧心界叩不出
胸部疾病----患侧心界叩不出
◆心脏评估方法
视诊 触诊 叩诊
听诊
（重要方法）
（一）心脏瓣膜听诊区及顺序
☆概念：
心脏瓣膜产生的声音在前胸壁听诊 最清楚的区域，称为瓣膜听诊区。
6级
•收缩期杂音分级的意义： 2/6级以下杂音多为功能性，常无病 理意义； 3/6级和3/6级以上者多为器质性， 具有病理意义。
①S1增强：二尖瓣狭窄、完全性房室传导阻滞、 发热、甲亢等疾病时。 ②S1减弱：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全 心肌炎、心肌病和心肌梗塞等。 ③S1强弱不等：心房颤动、室性早搏、Ⅲ度AVB。
S1 增 强
S1 减 弱
心音强度改变
④S2增强：分A2和P2
A2增高：高血压、主动脉粥样硬化 P2增高：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、 左心衰
S2 增 强
心音强度改变
⑤S2减弱：
A2减弱：主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全
P2减弱：肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全
S2 减 弱
Байду номын сангаас
心音强度改变
S1、S2均增强：劳动、情绪激动、贫血 S1、S2均减弱：心肌炎、心肌病、 心肌梗死、休克
心音性质改变 钟摆律（胎心律）：
提示心肌严重受损
见于
重症心肌炎、 心肌梗死、 扩张型心肌病。
第六节 心脏和血管评估
心脏评估
彭正禄
◆心脏的位置
在胸腔中纵隔内，位于胸骨体和第 2～6肋软骨后方，第5～8胸椎前方，其 上方与大血管相连，下方为膈，约2/3 居正中线左侧，1/3在右侧，心尖位于 左前下方。
◆心脏评估注意事项
☆一般采用仰卧位或坐位， 也可采取左侧卧位或前倾坐位；
☆被检者应充分袒露胸部， 不宜隔着衣服检查； ☆检查环境应安静，光线及温度适合。
叩诊方法
三、心脏叩诊
（二）心脏浊音界的叩诊
心脏及大血管为不含气器官，叩诊呈绝对 浊音（实音），而心脏两侧边缘被肺遮盖的 部分则叩诊呈相对浊音。
三、心脏叩诊
三、心脏叩诊
三、心脏叩诊
心界各部分的构成
（三）心浊音界的变化及临床意义
☆心脏因素：
左心室增大—靴形心（主动脉型心） 常见于 主动脉瓣关闭不全 高血压性心脏病 左心房及肺动脉扩大—梨形心（二尖瓣型心） 常见于 二尖瓣狭窄
靴形心
（常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病）
梨形心
（常见于二尖瓣狭窄）
三、心脏叩诊
☆心脏因素：
右心室显著增大—普大形心，以左扩大为主 常见于 肺心病； 双心室增大—普大形心 心包积液—三角形心（坐位时）
双心室增大
心包积液
三、心脏叩诊
☆心外因素
胸部疾病----患侧心界叩不出
大量胸腔积液或气胸、肺实变、肺肿瘤或纵隔淋 巴结肿大、肺气肿。
第 二 心 音
（1）心音的产生和特点
第二心音：
S2的出现标志心室舒张期开始。听诊特点： ①音调较高； ②性质较S1清脆； ③历时较短（约0.08s）； ④在心尖搏动之后出现； ⑤心底部听诊最清楚。
第 三 心 音 S3
（2）心音变化及其临床意义
心音强度改变 心音性质改变 心音分裂
心音强度改变
心 律 不 齐
3、心音
☆正常心音：
第一心音（S1）--通常听到 第二心音（S2）--通常听到 第三心音（S3）--部分健康儿童、 青少年可听到 第四心音（S4）--一般听不到
第 一 心 音
（1）心音的产生和特点
第一心音：
S1的出现标志心室收缩期开始。听诊特点： ①音调较低； ②强度较响； ③性质较钝； ④历时较长（0.1s）； ⑤与心尖搏动同时出现； 心尖部听诊最清楚。
（一）心脏瓣膜听诊区及顺序
☆瓣膜听诊5个区：
二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区
（一）心脏瓣膜听诊区及顺序
☆瓣膜听诊区的部位：
二尖瓣区：位于心尖部，即左侧第5肋间 锁骨中线稍内侧。 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。 主动脉第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间。 三尖瓣区：在胸骨体下端靠近右缘或左缘。
舒张早期奔马律听诊特点：
①音调低钝。 ②出现在S2之后，类似S2的回音。 ③听诊最清晰部位：左室奔马律在心尖部，右 室奔马律在胸骨下端左缘。 ④左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱；右室 奔马律吸气时明显，呼气时减弱。
舒 张 早 期 奔 马 律
4、额外心音
★开瓣音
5、心脏杂音
☆概念：
心脏杂音是指除心音和额外心音之外 出现的具有不同频率、不同强度、持续时 间较长的异样声音。 由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生。 杂音对某些疾病具有重要意义。
矮胖体型者---外上方移位（第4肋间） 瘦长体型者---向下方移位（第6肋间） 仰卧位---稍上移 左侧卧位---左移2~3cm 右侧卧位---右移1.0~2.5cm 妊娠---向上移位
一、视诊--心尖搏动
1、位置的改变
☆病理情况下的改变：
心脏疾病： 左心室增大—心尖搏动向左下移位； 右心室增大—心尖搏动向左移位。
心音分裂 S1分裂：
S1分裂是由于二尖瓣和三尖瓣的关 闭时间明显不同步（＞0.04s）所致； 在三尖瓣区听诊较清楚。
S1 分 裂
心音分裂
S2分裂：
S2分裂由于主动脉瓣和肺动脉瓣关 闭明显不同步（＞0.035s）所致； 在肺动脉瓣区听诊最明显。 包括：①生理分裂（与呼吸有关） ②病理性分裂
S2 分 裂
2、心律
☆概念：指心脏跳动的节律。
☆窦性心律不齐 正常青年及儿童的心律可受呼吸影响而稍 不规整，表现为吸气时心率增快，呼气时心率 减慢，称为窦性心律不齐，无临床意义。
☆听诊最常见的心律失常：
1、期前收缩：有提前一次心跳，其后有长间歇 2、心房纤颤：听诊特点： 1）心律绝对不规则； 2）第一心音强弱不等； 3）心率大于脉率，这种脉搏脱漏现象称为 脉搏短绌或短绌脉。 常见于二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、甲 亢、冠心病等。
☆（2）杂音听诊的要点： 最响部位
杂音的最响部位与病变部位、血流 方向和传导介质有关。一般来说，杂音 在某瓣膜区最响，提示病变在该区相应 的瓣膜。
（2）杂音听诊的要点：
时期
收缩期杂音：在S1与S2之间的杂音 舒张期杂音：在S2与下一S1之间的杂音 连续性杂音：杂音在收缩期和舒张期连续出现 功能性杂音：部分收缩期杂音 器质性杂音：舒张期杂音、连续性杂音， 部分收缩期杂音
4、额外心音
指在S1和S2之外，额外出现的病理性附加音。
舒张早期奔马律 开瓣音
4、额外心音
★舒张早期奔马律
（病理性第三心音） 它的出现标志心室肌收缩或舒张功能 减退，是心功能不全、严重心肌损害的表现。 常见原因：心力衰竭、冠心病、心肌 病、高血压性心脏病、二尖瓣关闭不全、室 间隔缺损等。
4、额外心音
（2）杂音听诊的要点：
强度：
杂音的强度取决于： ①狭窄程度 ②血流速度 ③压力阶差 ④心肌收缩力
收缩期杂音的强度分为6级：
1级 2级 3级 4级 5级 杂音很弱，须在安静环境下才能听到。 较易听到的弱杂音。 杂音较响亮，呈中等强度。 杂音响亮，通常伴有震颤。 杂音很响亮，听诊器体件边缘接触胸壁即 可听到，有明显震颤。 杂音极响亮，听诊器体件距胸壁一定距离 亦能听到，有强震颤。
☆（1）杂音产生的机制：
因流速或方向异常产生湍流，使心壁、 瓣膜或血管壁产生振动所致。
血 流 加 速 瓣 膜 口 狭 窄 瓣 膜 口 关 闭 不 全 心腔 内存 在异 常通 道 邻心 的大 血管 间存 在异 常通 道
心 腔 内 漂 浮 物
杂音听诊的要点
最 响 部 位 时
期
性
质
强
度
传 导
与体位、 运动、 呼吸 的关系
◆心脏评估方法
视诊
触诊 叩诊 听诊
一、视诊
●方法
评估者 站在被检者 右侧或足端， 两眼与被检 者胸廓同高 或视线与心 前区搏动点 呈切线位置。
一、视诊
心前区视诊
一、视诊
●内容
（一）心前区外形（隆起、凹陷）
（二）心尖搏动
（三）心前区异常搏动
心前区隆起
☆儿童心脏疾病：心脏增大
---先天性心脏病、 ---风湿性瓣膜病伴右室大
是器质性心血管疾病的特征性体征 之一。多见于心脏瓣膜狭窄、某些先心 病。
二、心脏触诊
震颤的临床意义：
二、心脏触诊
（三）心包摩擦感
二、心脏触诊
（三）心包摩擦感
☆触诊特点：
在胸骨左缘第四肋间处最易触及。 收缩期和舒张期均能触知，收缩期明显。 坐位前倾或呼气末时更易触及。 与呼吸无关，屏气时仍存在。
舒张期隆隆样杂音---二尖瓣狭窄
收缩期喷射样杂音--主动脉瓣狭窄
（2）杂音听诊的要点：
特征性杂音：
心尖区舒张期隆隆样杂音---二尖瓣狭窄 心尖区收缩期粗糙的吹风样---二尖瓣关闭不全 主动脉瓣区舒张期叹气样---主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣区机器声样杂音---动脉导管未闭 乐音样杂音---感染性心内膜炎、梅毒性心脏病
（一）心尖搏动 （二）震颤
（三）心包摩擦感
触诊心尖搏动的目的
1、了解心率和心律 2、有无抬举性心尖搏动 3、确定第一心音 4、鉴别剑突下搏动
触诊心前区搏动 （两步法）
触诊心前区搏动
心尖搏动范围测量
抬 举 样 搏 动
| 左 心 室 肥 大 可 靠 体 征
二、心脏触诊
（二）震颤
用手触诊时感觉到的一种细微振动， 因其与猫呼吸时产生的振动类似，故又 称为猫喘。
☆鸡胸：胸骨前突
---佝偻病
☆大量心包积液：心前区饱满
一、视诊
心前区隆起
心 前 区 隆 起 + 鸡 胸 | 先 心 病
一、视诊
（二）心尖搏动
★位置与范围：
左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5～1.0cm处 搏动范围的直径约为2.0～2.5cm
一、视诊--心尖搏动
1、位置的改变：
☆生理情况下的改变：
（一）心脏瓣膜听诊区及顺序
☆心脏听诊顺序：
二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区
听诊顺序
（二）心脏听诊方法
体位：仰卧位、左侧卧位、坐位、前倾坐位； 听诊器体件与胸壁间不能隔有衣物； 有时需让被检者作深吸气或深呼气，或作适 当运动。 环境安静，听诊过程应认真仔细，规范而有 序。
一、视诊--心尖搏动
2、心尖搏动强度及范围的改变
★病理情况下的改变：
左心室肥大、甲亢、发热、贫血 ----心尖搏动增强，范围可大于正常。 心肌病、心肌炎、心肌梗死、左侧胸腔大量 积液或积气、肺气肿 ----心尖搏动减弱或消失。 负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖向内凹陷， 见于粘连性心包炎。
一、视诊
一、视诊--心尖搏动
☆ 病理情况下的改变：
胸腹部疾病： 一侧胸腔积液、积气----向健侧移位； 一侧肺不张或胸膜粘连----向患侧移位； 大量腹水或腹腔巨大肿瘤----向上移位。
一、视诊--心尖搏动
2、心尖搏动强度及范围的改变
☆生理性改变：
胸壁厚或肋间隙窄者----减弱、缩小； 胸壁薄或肋间隙宽者----强、大； 剧烈运动、情绪激动----增强。
◆心脏评估方法
视诊 触诊
叩诊
听诊
三、心脏叩诊
以确定心脏的大小、形态及其 在胸腔内的位置。
三、心脏叩诊
内容
（一）叩诊方法和顺序 （二）心脏相对浊音界 （三）心脏相对浊音界的变化
三、心脏叩诊
（一）叩诊方法和顺序
被检查者取仰卧位或坐位； 采用间接叩诊法； 板指与肋间平行（卧位时）或 与心缘平行（坐位时）； 叩击力度适当，用力均匀； 叩诊顺序为：左右，外内，下上。
（三）听诊内容 心率
心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音
1、心率
☆概念：
指每分钟心跳的次数。 计数时以第一心音为准。
☆正常成人心率：
范围为60～100次/分， 女性稍快，老人偏慢。 ☆窦性心动过速： 成人心率 >100 次 / 分， 婴幼儿>150次/分。 窦性心动过缓：成人心率<60次/分。
收缩期杂音—室间隔缺损
舒张期杂音---主动脉瓣关闭不全
动 脉 导 管 未 闭
连续性杂音--动脉导管未闭
（2）杂音听诊的要点：
性质：
吹风样、隆隆样、机器声样、 叹气样、喷射样、乐音样等。 器质性杂音---多较粗糙， 功能性杂音---多较柔和。
收缩期吹风样杂音--二尖瓣关闭不全
收缩期吹风样杂音--房间隔缺损
（三）心前区异常搏动
胸骨左缘第3--4肋间搏动
----右心室肥大
剑突下搏动
----肺气肿、肺心病、腹主动脉瘤
胸骨左缘第2肋间搏动
----肺动脉高压、肺动脉扩张
◆心脏评估方法
视诊
触诊
叩诊 听诊
二、心脏触诊
★评估手法：
右手全手掌、 手掌尺侧（小鱼际）、 2～4指指腹。
心前区触诊手法
二、心脏触诊
★评估内容