子宫内膜异位症诊疗指南

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八、诊断
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育龄妇女、继发性痛经进行性加重和不孕史
触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 B型超声检查 CA125值测定 是最佳诊断方法
腹腔镜检查
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（二）子宫内膜异位症的分期
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EM的处理流程
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九、治疗
治疗原则
治疗原则
综合治疗
手术治疗 药物疗法
有生育要求保守术； 无生育要求半保守或 根治术； 病变范围广泛； 单一治疗效果差；
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（三）药物治疗 药物治疗的目的是控制卵巢的功能，阻 止内异症的进展减少内异症病灶的活性， 减少粘连的形成。可供选择的药物主要有 口服避孕药、高效孕激素、激素衍生物以 及 GnRH 。
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药物治疗
抑制卵巢功能； 阻止内异病灶的生长； 减少内异病灶的活性； 减少粘连的形成；
口服避孕药
高效孕激 素
期待疗法
年轻有生育要求轻度 ; 年轻无继续生育重度 ;
症状较轻
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治疗目的
1 减灭及消除病灶 减轻及控制疼痛
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改善及促进生育
预防及减少复发 提高女性生活质量
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◆ （一）手术治疗 手术治疗的目的是尽量切除病灶，恢复 解剖结构。手术治疗的指征主要有卵巢巧 克力囊肿，直径大于5 ～ 6厘米
雄激素衍 生物
GnRH-a
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◆ 1． 口服避孕药：连续或周期用药，共 6 个月 ◆ 2．安宫黄体酮：每天给20 ～ 30 mg，分2 ～ 3次口服连 用6个月。 ◆ 3．达那唑：每天用量600 ～ 800mg，分2 ～ 3次口服， 共6个月。 ◆ 4.孕三烯酮：口服每次2.5 mg，每周2 ～ 3次，用6个月。 ◆ 5. GnRH ：该药皮下注射或肌肉注射，每月一次，共3 ～ 6个月。 ◆ 6.为了防止 GnRH 的副作用，目前学者们提出在使用 GnRH 时可进行反向添加疗法。它的理论基础是根据“雌 激素窗口剂量理论”。主要是雌孕激素联合方案，每日结 合雌激素0.3 ～ 0.625mg，加上安宫黄体酮每天2 ～ 5毫 克，另一种方案是用替勃龙每日1.25mg。
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六 辅助检查
◆ ◆ ◆ ◆ 1、腹腔镜检查：是目前诊断内异症的最佳方法 2 、CA125 的检查 3、影像学检查： B 超检查和核磁共振检查 4．静脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜等检查也可以 辅助发现相应部位的病灶。
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七、妇科检查
主要表现为子宫后位，子宫体有不同程度的增大， 宫骶韧带、直肠子宫陷凹、后穹窿就会触及到一 些结节。 盆腔检查时，还可以发现附件出现囊性不活动 的比较厚的包块。如果病变发生在腹部切口、脐 部、宫颈、阴道后穹窿等浅表部位，或是窥视时 容易看见的部位，在局部病灶就会看见紫蓝色的 结节。
子宫内膜异位症
一 定义
子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)，简称内 异症：是指子宫内膜组织也就是腺体或间质出现 在子宫内膜以外的部位此时称之为子宫内膜异位 症。
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二 发病机制
1．子宫内膜种植学说
2.淋巴及静脉播散学说
33．体腔上皮化生学说
4 ．免疫学说
经血逆流→输卵管→ 卵巢→腹盆腔腹膜
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保留生育功能手术 （腹腔镜手术/剖腹手术）
保留卵巢功能手术 根治性手术
手术治疗
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◆ （二）手术准备 ◆ 充分的术前评估和准备是手术的关键。 ◆ 得到患者充分的理解和知情同意，要如实 的告知患者关于手术的风险 ◆ 深部浸润性的内异症特别是病变累及阴道、 直肠部位者，应该做好充分的肠道准备。 ◆ 有明显宫旁深部浸润病灶的患者，术前应 检查输尿管和肾脏是否异常，必要的时候 要请泌尿外科和普外科协助。
自身免疫性疾病？
血Ig G、抗子宫内膜 自身抗体↑
免疫学说
子宫内膜Ig G、补体 C3沉积率↑
巨噬细胞、NK细胞及 细胞毒性T淋巴细胞↓
子宫内膜异位症
三 子宫内膜异位症特点： 多发于生育年龄的妇女； 主要引起疼痛及不孕； 发病率有明显上升的趋势； 临床症状与体征及疾病的严重性不成比例； 病变广泛粘连严重； 激素的依赖性容易复发。
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四、临床病理分型
一、腹膜型子宫内膜异位症；
红色病变 蓝色病变 白色病变
早期病变 典型病变 陈旧性的病变
二、卵巢型子宫内膜异位症；
Ⅰ型
Ⅱ型
指的是囊肿直接小于 两厘米 ，囊壁有粘连、层次不清，手术不易剥离。 A型：特点是内膜种植灶比较表浅，累及卵巢的皮质，没有达囊肿壁，常常 合并有功能性囊肿，手术容易剥离 B型：内异症的种植灶已经累及巧克力囊肿壁，但是与卵巢皮质的界限清楚， 手术比较容易剥离 C型：异位种植灶往往穿透到囊肿壁，并向周围扩展，囊肿壁与卵巢皮质紧 密粘连，并伴有纤维化或者是多房，卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不 宜剥离
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3．约3%的患者月经异常，约1/3的患者经量 增多，经期延长或者是经前点滴出血
月经过多
大于 80ml
不规则出血
天数 0 28
不定的
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◆ 4．盆腔包块巧克力囊肿可以触及到盆腔包块。 ◆ 5．特殊部位的子宫内膜异位症： （1）当消化道出现内膜异位症的时候，往往表现为大便次 数增多，或者是便秘、便血，排便疼痛等等。 （2）泌尿道的子宫内膜异位症主要有尿频、尿痛、血尿及 腰痛，可造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。 （3）呼吸道的内异症主要有经期喀血以及气胸。 （4）瘢痕的内膜异位症主要有腹壁，瘢痕的子宫内膜异位 症可以出现在腹壁切口或者会阴切口。
三、深部浸润性子宫内膜异位症；
病灶浸润深度大于等于 5毫米 ，常常见于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹窿、直肠阴 道隔等部位。
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五、临床表现
1．疼痛： 大约70% ～ 80%的患者有不同程度的盆腔疼
痛，与病变程度不完全平行.
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2．不孕：子宫内膜异位症的另一个临床表现 是不孕，大约50%的患者合并有不孕，盆 腔粘连输卵管蠕动减弱，影响卵子排出、 摄取或者是受精卵的运行;盆腔内环境改变， 及卵巢功能的异常。
先天性阴道闭锁或宫 颈狭窄
子宫内膜种植学说
剖宫取胎术→腹壁切 口
分娩后会阴切口
盆腔淋巴管和淋巴结 中发现子宫内膜组织
盆腔静脉中发现有子 宫内膜组织
淋巴及静脉播散学说
肺和胸膜组织中发现 子宫内膜组织
手或大腿的皮肤和肌 肉发现子宫内膜组织
经血刺激
卵巢激素刺激
体腔上皮化生学说
慢性炎症刺激
无充分的临床或实 验依据