创伤性脑损伤的评估和康复
血清GFAP、HIF-1α、NSE检测对创伤性脑损伤患者预后的评估价值
.论著.血清GFAP、HIF-1!、NSE检测对创伤性脑损伤患者预后的评估价值马涛，李张珂，岳亮［摘要］目的探讨血清胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、缺氧诱导因子-1!(HIF-1!)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)对创伤性脑损伤(TBI"患者预后的评估价值$方法回顾性选取2017年1月〜2019年9月西安国际医学中心医院收治的115例TBI患者纳入TBI组,40例骨折患者为创伤组，40例健康体检者为健康对照组$对比3组血清GFAP、HIF-1!、NSE水平，分析各指标与TBI病情的关系，探讨血清GFAP、HIF-1!、NSE对TBI患者预后的预测价值$结果TBI组患者血清GFAP、HIF-1!、NSE水平显著高于创伤组及健康对照组(!"0.05),随着病情的加重,TBI患者血清GFAP、HIF-1!、NSE水平呈明显升高趋势，差异有统计学意义(！"0.05)$不同预后患者入院GCS评分、血清GFAP、HIF-1!、NSE水平比较，差异有统计学意义(!"0.05)$TBI患者治疗前及入院3d后血清GFAP、HIF-1!、NSE水平与GCS评分呈显著负相关(！"0.05)$联合检测治疗前或入院3d后血清GFAP、HIF-1!、NSE对于TBI患者预后不良预测受试者工作特征曲线(ROC)曲线下面积(APC)为0.QQ7、0.96Q$结论血清GFAP&HIF-1!、NSE水平与TBI病情严重程度密切相关，联合检测血清GFAP&HIF-1!、NSE有助于预测TBI患者预后情况$［关键词］创伤性脑损伤；预后；胶质纤维酸性蛋白；缺氧诱导因子-1!；神经元特异性烯醇化酶［中图分类号］R651.1［文献标识码］A D0I：10.3969/j.issn.1674-3245.2020.06.006 Evaluation value of serum GFAP,HIF-l a and NSE in the prognosis of patients with traumatic braininjuryMa Tao,Li Zhangke,Yue Liang(Department of Neurosurgery,Xi'an International Medical Center Hospital,Xi'an710100,China)Corresponding author:Li Zhangke,E-mail：*********************［Abstract］Objective To investigate the evaluation value of serum glial fibrillary acidic protein(GFAP),hypoxia-inducible factor-1!(HIF-1a)and neuron-s pecific enolase(NSE)in the prognosis of patients with traumatic brain injury(TBI).Methods115 TBI patients admitted to our hospital from January2017to September2019were included in the TBI group, 40patients with fracture were included in the trauma group,and40healthy patients were included in the control group.The levels of GFAP,HIF-1a and NSE in the three groups were compared.The relationship between each indicator and the condition of TBI was analyzed.The predictive values of serum GFAP,HIF-1a and NSE for the prognosis of TBI patients were explored.Results The levels of GFAP,HIF-1a and NSE in TBI group were significantly higher than that in trauma group and control group(!"0.05).With the aggravation of the disease,the levels of GFAP,HIF-1a,and NSE in TBI patients showed a significantly increasing trend(!"0.05).The GCS score, serum GFAP,HIF-1a and NSE levels showed statistically significant differences in patients with different prognosis(!"0.05).The levels of GFAP,HIF-1aand NSE were significantly negatively correlated with GCS score in TBI patients before and3days after admission(!"0.05).The area under ROC curve(AUC)of serum GFAP,HIF-1and NSE combined tests before and3days after admission for poor prognosis of TBI patients was0.887and0.968respectively.Conclusion The levels of GFAP,HIF-1!,NSE are closely correlated with severity of bining serum GFAP,HIF-1!,NSE can help to predict the prognosis of patients with TBI.［Key words］Traumatic brain injury；Prognosis;Glial fibrillary acidic protein；Hypoxia-inducible factor-1!；Neuron-specific enolase创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI#是大脑受到暴力碰撞、打击后出现的神经功能障碍的病理过程TBI的发病急，短时间内即可造成神经血管破裂和神经细胞大量坏死,进而引起脑血肿等中枢神经障碍，严重威胁患者生命安全。
颅脑创伤的严重程度如何进行评估
颅脑创伤的严重程度如何进行评估颅脑创伤是指头部受到外力作用或其他因素引起的损伤，它可以导致颅内结构的破坏和功能损害，严重的脑创伤甚至可能危及生命。
对于颅脑创伤患者，及时评估其严重程度对于制定适当的治疗方案和预测预后非常重要。
本文将介绍常用的颅脑创伤严重程度评估方法，帮助读者了解和理解创伤后的治疗和康复过程。
一、格拉斯哥昏迷评分（GCS）格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，简称GCS）是一种常用的临床评估方法，用于评估颅脑损伤患者的意识状态和神经系统功能。
它通过观察患者的眼睛开放程度、言语表达和运动反应，来评估患者的神经系统功能和创伤的严重程度。
GCS由英国格拉斯哥大学的神经外科医生格拉斯哥和泰勒于1974年提出，是一种简单而有效的评估工具，被广泛应用于世界各地的急救和创伤护理中。
GCS评分系统根据患者的反应分为眼睛开放程度（Eye Opening）、言语表达（Verbal Response）和运动反应（Motor Response）三个指标，每个指标分别用特定的分数来评估，最高分为15分，分数越低表示创伤越严重。
以下是GCS评分的具体内容：1.眼睛开放程度（Eye Opening）：4分表示自发睁开，3分表示对声音刺激睁开，2分表示对疼痛刺激睁开，1分表示无反应。
2.言语表达（Verbal Response）：5分表示能够回答问题和交流，4分表示混乱但能言语，3分表示言语无法理解，2分表示言语发音错误，1分表示无言语反应。
3.运动反应（Motor Response）：6分表示能够遵从命令，5分表示能够定位疼痛刺激，4分表示痛觉撤退反应，3分表示痛性屈曲反应，2分表示痉挛性屈曲反应，1分表示无运动反应。
通过对上述三个方面的评分，将它们相加得到整体的GCS评分。
GCS评分可以反映脑损伤的严重程度，范围为3-15分。
严重程度的划分如下：GCS评分13-15分表明轻度脑损伤，患者神经功能较正常；GCS评分9-12分表明中度脑损伤，患者的神经功能存在一定程度的损害；GCS评分8分及以下：表明重度脑损伤，患者神经功能严重受损。
创伤的早期评估与处理
C．循环：控制出血
胸片 可以显示需要立即处理的潜在致命性损伤 A: 气管位置、周围黑影
B: 肺纹理、肋膈角
C: 大血管
纵隔宽度<1/3、心脏直径<1/2
D: 横膈
右比左高2个肋间，大于4个不 正常
E: 管子、线、软组织
C．循环：控制出血
骨盆片
可以显示骨盆骨折而提 示早期输血的必要性， 可提示腹膜后血肿可能 如确定骨盆骨折不宜再 行挤压分离试验，立即 骨盆带固定。
AMPLE病史
Allergies 过敏史
Medications currently used 当前所服用的药物
Past illness/Pregnancy 过去疾病史/妊娠史
Last meal 最后进食时间 Events/Environment related to the injury 与受伤有关的事故/环境
B．呼吸：通气与氧合
吸氧 查体 目的
处理
面罩起步
SPO2
90%
视：暴露患者的颈部和胸部，评估颈静脉扩张性、气管位置、 以及胸壁活动；听：确认肺内有无气体流动及双肺呼吸音情况 ；触：也可发现引起通气不足的胸壁损伤；叩：环境嘈杂可影 响准确性结果并不可信
评估肺、胸壁、膈肌功能 鉴别处理危险情况：张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、 开放性气胸
• 初次评估，特别是ABC阶段，只有在前一个项目达到复苏目 标后才能继续下一个项目的评估。
再次评估处理 & 创伤影像学评估
再次评估是从头到脚的评估，主要是对患者 既往病史进行回顾以及发现全身各个主要系统的尚 未被发现的损伤，根据再次评估结果做进一步的检 查确诊和处理。
再次评估
1. 详细的病史 2. 全面的体格检查 3. 必要的辅助检查
创伤的早期评估与处理
E. 暴露与环境控制 • 评估时原则上需将患者完全暴露，翻身注意 • 评估完成后需要将患者保温，防止低体温发生。 • 减少失血与补液 液体加温 环境保温 躯体保温 主动升温
有关初次评估的注意事项
• 评估不管进行到哪个阶段或评估结束，如果发现病情有恶化，仍需 回到初次评估，并从A开始按ABC顺序重新进行评估。 • 初次评估并不一定按照ABCDE的顺序，可以按实际情况在前一个 优先项目评估时搭配偏后项目交叉进行，当人手充沛时，也可以同 时进行多个项目的评估，但其优先重要级别顺序仍为ABCDE.
那么我们如何来规避这些风险，或者说陷阱呢？
背景
A
Airway气道通畅与颈椎保护
初次评估主要目 的是根据ABCDE 法分别对气道、 呼吸、循环、功 能、暴露和环境 控制进行评估， 发现危及生命的 情况时应立即进 行处理。
B
Breathing呼吸：通气与氧合
C
Circulation循环：控制出血
D
创伤的早期评估与处理
绍兴市人民医院 池科佳
背景
创伤是临床常见的多发病,发病率呈上升趋势.随着现代社会经济
与科学技术的快速发展,交通事故、工程建设和自然灾害等各类创伤 的发病率上升.现代创伤不仅 数量上逐年增多,而且疾病的性质也更
严重复杂,呈现致伤因子高能量、瞬间作用于人体,造成多部位和多脏
器损伤的特点,而这也使得病情复杂化，在创伤救治以及处置上，有 些致命的症状，容易被掩盖、忽视，从而导致不可挽救的结局。
1.CRASHPLAN
C＝cardiac（心脏） P＝pelvis（骨盆） R＝respiratory（呼吸） L＝limbs（四肢） A＝abdomen（腹部） A＝arteries（动脉） S＝spine（脊柱） N＝nerves（神经） H＝head（头颅） 2.顺序：头、颌面结构、颈椎和颈部、胸部、腹部、会阴、直肠、阴道、肌肉骨 骼系统和神经系统。
创伤评分标准
创伤评分标准创伤评分标准是用于评估患者创伤严重程度的一种工具，它可以帮助医生快速准确地判断患者的伤情，从而采取相应的治疗措施。
创伤评分标准通常包括生命体征、伤情部位、伤情类型等多个方面的评估指标，通过对这些指标的综合评估，可以为患者提供更加精准的治疗方案。
首先，创伤评分标准中最常用的评估指标之一就是Glasgow昏迷指数（GCS）。
GCS是用来评估患者意识状态的指标，包括眼睛开启反应、语言反应和运动反应三个方面。
通过对这三个方面的评估，可以得出患者的GCS评分，从而初步判断患者的伤情严重程度。
其次，创伤评分标准中还包括了生命体征的评估，如血压、心率、呼吸等指标。
这些指标可以反映出患者的生命体征状况，对于判断患者的伤情严重程度非常重要。
例如，血压过低、心率过快等都可能是患者休克的表现，需要及时采取相应的治疗措施。
此外，创伤评分标准还需要对伤情部位和伤情类型进行评估。
伤情部位的评估可以帮助医生确定患者受伤的具体部位，从而有针对性地进行检查和治疗。
而伤情类型的评估则可以帮助医生确定患者受伤的方式，如刀伤、枪伤、车祸等，不同的伤情类型可能需要不同的治疗方式。
总的来说，创伤评分标准是评估患者创伤严重程度的重要工具，它可以帮助医生快速准确地判断患者的伤情，从而采取相应的治疗措施。
通过对生命体征、伤情部位、伤情类型等多个方面的综合评估，可以为患者提供更加精准的治疗方案，提高患者的治疗效果和生存率。
在实际应用中，医生需要根据患者的具体情况，结合创伤评分标准进行综合评估，从而制定出最适合患者的治疗方案。
同时，创伤评分标准也需要不断地进行更新和完善，以适应不断变化的医疗环境和需求。
希望通过不断地研究和实践，可以为患者提供更加精准的创伤评估和治疗，最大限度地减少创伤患者的痛苦和损失。
创伤早期评估和处理
创伤早期评估和处理创伤患者的早期评估包括初次评估与二次评估。
➢一、初次评估是指采取A、B、C、D、E法则的评估。
依次对气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、残疾（D）、环境控制（E）进行的快速评估，在这过程中如发现危及生命的情况应立即复苏，复苏与评估同时进行。
1、气道通畅与颈椎保护（A irway maintenance with cervical spine protection）对创伤患者的初步评估首先应评估气道是否安全。
创伤早期气道梗阻的原因—般包括误吸、吸入外来异物、以及颌面部与气管软骨骨折。
如果病人能够进行语言交流，那气道不可能立即有危险，但在后续的评估过程中仍需反复关注气道是否持续通畅。
此外，患者因颅脑外伤等原因造成意识水平改变而致格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8时也通常认为气道是不安全的。
如评估发现气道不安全，—般开始时可以暂时采用仰头提颏法或双手托颌法开放气道，然后进行气管插管等确定性气道开放措施。
在气道评估与处理时，应尽可能的保护颈椎，应避免头颈部过伸、过屈或夸张的左右转动等颈椎过度运动，应时刻警惕创伤后颈椎损伤的可能性。
钝性多系统创伤尤其是伴有意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕颈椎损伤的可能性，而神经系统检查没有阳性发现也不能排除存在颈椎损伤。
因此在伤后，应常规对患者颈椎实施颈托保护。
而颈椎损伤确定性评估，如颈椎X线或颈椎CT检查可以在直接或潜在危及生命的因素被解除后进行。
如果颈椎损伤明确诊断前因操作需要暂时移除颈托（如气管插管等），那在整个操作过程中应手法保护稳定患者颈椎。
在评估的最初阶段就必须识别气道的不安全因素并及时维持气道通畅，同样也要努力识别潜在的、有可能恶化的气道问题。
因此在整个治疗过程中频繁地反复检查气道是必须而且尤为重要的。
2、呼吸：通气与氧合（B reathing：ventilation and oxygenation）呼吸道通畅并不能保证患者获得足够的通气，还需要有足够的气体交换能力才能实现充足的氧合和最大化的排出二氧化碳。
创伤的早期评估与处理
• 初次评估，特别是ABC阶段，只有在前一个项目达到复苏目标后才 能继续下一个项目的评估。
再次评估处理
• 再次评估是从头到脚的评估，主要是对患者既往病史进行回顾以及 发现全身各个主要系统的尚未发现的损伤，根据再次评估结果做进 一步的检查确诊和处理。
AMPLE 病史 A：过敏史(Allergies) ； M：询问长期使用或目前使用之药物(Medications currently used)； P：过去病史及妊娠史(Past illness/Pregnancy) ； L：最后进食时间(Last meal) ； E：与受伤有关的事故/环境(Events/Environments related to the injury) 完整病史评估要包含创伤机转，可向病患、家属、或到院前救护人员询问。
胃管：降低胃的扩张，减少误吸风险； 创伤后上消化道出血的评估 如确诊或怀疑筛骨板骨折，胃管 应经口腔插入，防止误插入颅内
D. 残疾和神经功能评估 • 评估意识水平（GCS评分）、瞳孔大小与反映、神经定位、脊髓损伤平面 • 意识改变提示需要立即对患者的氧合、通气、灌注状态进行重复的评估；并排 除低血糖、饮酒、麻醉剂等。 • 原发性脑损伤是由于脑组织直接受到损伤引起的。 • 提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤。
Disability残疾和神经功能评 估
E
Exposure暴露与环境控制
A.气道通畅与颈椎保护
• 叫：呼叫患者 如果病人能够进行语言交流，气道不可能立即有危险，然而需要谨慎 反复检查气道的通畅性。 （10秒评估：姓名、发生的事，如不能，提示A/B/C有问题）
评估呼吸道是否畅通，检视可能造成呼吸道阻塞的原因， 对于外伤病患打开呼吸道的手法：应使用仰头举颏法、仰头抬颈法、双手抬颌法 GCS<8，通常需建立确定性气道 — 气管插管 保护颈椎
脑外伤的 康复
早期(Ⅱ、Ⅲ)对患者进行躯体感觉方面的刺激，提
若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴
有硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊液鼻漏或
耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性，但处
理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为闭合
性颅脑损伤。
• 根据创伤后遗忘（PTA）的时间长短，
闭合性颅脑损伤分为：
• 脑震荡：为轻型损伤，指PTA＜1小时的颅脑损 伤，电镜下可见神经元线粒体变化，ATP酶消失 ，血脑屏障通透性变化等改变，但临床上无明 显症状，将来也无后遗症； • 脑挫裂伤：为器质性颅脑损伤，不仅电镜下可 见损伤，肉眼亦可见解剖性的破坏，可有神经 系统阳性体征。其中PTA 1～24h为中型；1～7 天为重型，7天以上为极重型。
⑤感觉障碍：由于大脑皮层的感觉区域受损
引起，也可因脑部中枢损伤出现特殊的感觉
功能紊乱。
⑥言语-吞咽功能障碍：包括言语错乱、构音障碍、 失语、命名障碍、言语失用、阅读困难和书写困难等， 构音障碍多见。
⑦颅神经损伤：多见面神经、听神经、动眼、滑车、 外展和视神经。 ⑧迟发性癫痫：是指损伤一周后才出现的癫痫，是 由于瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。
因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治 疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代 偿是很重要的
分类
按损伤方式分为：
开放性损伤：指头皮、颅骨和硬脑膜同时 破损，脑组织与外界相通； 闭合性损伤：指头皮可有破裂，颅骨可有 骨折，但颅骨和硬脑膜的任何一层保持完 整，脑组织与外界不相通。
SD
有意识，但不能自理生活。记忆、注意、思维、 言语均有严重残疾，24h均需他人照顾。特点： 有意识但不能独立。
MD
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创伤性脑损伤的评估和康复
一、引言
在现代社会，创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury, TBI）已经成为一种常见
的健康问题。
它是指由于头部遭受外力撞击或突然剧烈晃动而导致脑组织受损的情况。
TBI不仅对个体产生了严重的生理和心理影响，还对家庭和社会造成了巨大负担。
因此，对TBI进行及时、准确的评估并实施科学有效的康复方案至关重要。
二、TBI的评估方法
2.1 临床评估
临床评估是最常用和广泛接受的TBI评估方法之一。
医生通过观察病史、神经
系统检查和认知功能测量等手段来确定患者脑损伤程度和功能障碍情况。
此外，还可采用诸如格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale, GCS）等工具来衡量患者意
识水平。
2.2 影像学评估
影像学技术在TBI的评估中起着重要作用。
常见的影像学检查方法包括计算机
断层扫描（Computed Tomography, CT）和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）。
这些检查可以帮助医生确定脑内出血、损伤范围及其他结构异常，以便制定相应的治疗和康复计划。
2.3 神经心理学评估
神经心理学评估可用于评估TBI患者认知、情绪和行为功能的状况。
例如，通
过使用标准化测试工具如韦氏智力量表、威斯康星卡片分类测验等，可以全面了解患者在注意力、记忆、执行功能等方面的表现。
这将有助于制定个体化的康复方案。
三、TBI的康复方案
3.1 早期干预
在TBI发生后的早期阶段，及时干预是至关重要的。
早期干预包括急救处理、手术治疗和药物管理等措施。
在此阶段内，专业医务人员需要集中精力处理并控制颅内感染风险，并促进脑组织再生修复。
针对不同严重程度的TBI患者，需要制定个体化的早期干预计划。
3.2 身体康复
身体康复是TBI患者整体康复的重要组成部分。
它包括物理疗法、作业治疗和运动疗法等多种方法。
通过这些方法，可以恢复受损的运动功能、平衡能力和日常生活技能，提高患者生活质量。
3.3 认知康复
认知功能障碍是TBI患者常见的问题之一。
因此，认知康复在TBI康复中具有重要意义。
认知康复方案可以包括注意力训练、记忆恢复和执行功能训练等。
通过逐步增加认知任务的难度和持续进行评估，帮助患者改善记忆力、集中力和决策能力等方面的问题。
3.4 社交心理支持
创伤性脑损伤对个体的社会关系和心理健康产生了巨大影响。
为了帮助患者有效应对这些困难，提供社交心理支持至关重要。
该支持可以包括心理咨询、家庭扶持组织以及与同伴建立联系等措施。
社交心理支持有助于改善患者的情绪状态、培养积极应对策略，并促进其重新融入社会。
四、结论
创伤性脑损伤的评估和康复是一个复杂而综合性的过程，需要多学科团队紧密协作。
通过临床评估、影像学评估和神经心理学评估等方法能够全面了解TBI患者的状况，从而制定个体化的康复方案。
早期干预、身体康复、认知康复和社交心
理支持是TBI康复中重要的组成部分，将有助于提高患者的功能恢复和生活质量。
希望通过我们共同努力，能够为TBI患者提供更好的评估和康复服务。