2015社会实践.写实记录及考核登记表

大学生社会实践活动

写实记录及考核登记表

姓名：学号：

学院：

专业：

年级：□一年级□二年级□三年级□四年级

评定等次：□优秀□良好□合格□不合格

所在团支部: 指导教师签名：

共青团山东女子学院委员会

年月日

填表说明

1.本表用于我校大学生社会实践经历的写实记录和登记考核，一律使用黑色钢笔或签字笔填写，不得打印。内容由学生本人、团支部、社会实践接收单位(个人)、指导（评价）教师、辅导员或班主任、学院团总支等分别填写。

2.本表由学校在暑期前统一下发。次学期开学后和社会实践报告及辅助性证明材料一并收回。成绩考核完毕后由各学院团总支收齐，以团支部为单位按照学校必修课试卷归档要求装订成册，由各学院存档。

3.表A为大学生社会实践活动写实记录，主要填写学生在某一时间段集中性开展某一类社会实践活动的总结及成绩成果，由学生本人填写。活动日志根据实践天数可另附页。

4.表B为大学生社会实践活动考核登记表，内容由学生、实践单位、团支部、指导（评价）教师、学院团总支分别计算、评价和认定填写。

5.实践接收单位对学生的评价意见，由实践接收单位联系人签署，如果实践活动无固定的接收单位，则“实践地、接收单位信息及评价意见”栏应由辅导员或班主任填写，但学生必须同时提供实践过程照片、录音、录像、实物等相关辅助性材料，无法提供证明材料的所填信息无效。

6.指导（评价）教师需结合活动日志和调研报告，从选题角度、调查论证、方案设计与技能、分析与解决问题的能力、工作量与工作态度、论文质量、日志与调研报告的一致性等方面填写评价内容。

7.表格所有内容须如实填写，所附材料须真实可信，对在社会实践活动考核工作中弄虚作假者，当年社会实践活动考核定为不合格。

8.此表适用于团队活动和分散实践活动，团队实践请写明个人分工和实践天数。

A 大学生社会实践活动写实记录

活动名称

组织形式（）分散活动：＿＿天（）团队活动，分工：，＿＿天

活动类别□科技服务□文化服务□卫生服务□支教□社会调查□关爱农民工子女行动□公益劳动和文明建设□其他

活动主题

和内容

活动时间年月日——年月日活动地点

活动日志（以天为单位记录活动的地点、区域，内容及体验、收获与感受，可另附页）每日记录不少于200字年月日：年月日：

年月日：

活动日志（以

天为单位记录

活动的地点、

区域，内容及

体验、收获与

感受，可另附

页）每日记录

不少于200字

年月日：

年月日：

活动日志（以

天为单位记录

活动的地点、

区域，内容及

体验、收获与

感受，可另附

页）每日记录

不少于200字

年月日：

活动日志（以天为单位记录活动的地点、区域，内容及体验、收获与感受，可另附页）每日记录不少于200字年月日：年月日：年月日：

B 大学生社会实践活动考核登记表

本人承诺：

本人自愿参加山东女子学院年大学生社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践活动，对本次社会实践活动的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，认真学习并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效）和《山东女子学院学生暑期社会实践注意事项》。在社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定，同时保证调研成果独立撰写，不存在剽窃、抄袭等行为。

学生本人签字：

致社会实践接收单位：大学生“社会实践活动”是我校人才培养方案的必修环节，请您对学生的实际表现给予客观、公正的评价，并期待您对我们的工作提出宝贵建议。

实践地、接收单位信息及评价意见

单位名称

通讯地址

固定电话邮政编码

评价意见：

实践地、接收单位联系人签名（单位盖章）：

年月日

活动总时间天（由团支部核算填写）

指导教师信息及评价意见姓名职称

从事

专业

签名：

年月日

团总支

抽查回访意见情况属实（）

情况不属实（）申请变更考核结果为：

（盖章）

年月日

社会实践活动概况、活动日志及活动总结材料社会实践报告及辅助性证明材料

粘贴处