ASCVD的降脂治疗
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1. Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934; 3. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 4.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88
直击 ASCVD“三部曲”
• ASCVD患者：知 晓与认识ASCVD； 了解哪些患者属于 ASCVD
• ASCVD高危人群： 评估ASCVD风险
• 强调在高危患者中， 立即启动适当强度 的他汀治疗
• 选择具有坚实循证 基础和指南明确推 荐的他汀
• 患者教育：提高 ASCVD关注，提 升治疗意愿与依从 性
剂量(mg/d)
5
降低LDL-C幅度
10
20
40
80
氟伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀
38%
20% 27% 37% 43%
21% 24% 32% 43% 48%
27% 29% 37% 49% 53%
33%
42%# 55%
剂量翻倍，降脂幅度只增加5-6%
#来自药品和保健产品监管机构的建议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险1
Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print]
与国际指南一致， 强调总体心血管危险评估
ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防 治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治
疗决策的基础；总体心血管危险评估应按推荐的流程进行；
荟萃研究：他汀治疗时间越长， 发生心梗和猝死的风险越低
• 58项他汀随机对照研究的荟萃分析，LDL-C下降1mmol/L，在这些研究的随访年 发生缺血性心脏病事件风险的降低
第1年 0
第2年 第3-5年 第6年及以后
-10
11%
确诊的ASCVD包括：
• 急性冠脉综合征 • 稳定性冠心病 • 血管重建术后 • 缺血性心肌病 • 缺血性卒中 • TIA • 外周动脉粥样硬化病等
泡沫细胞 脂纹
中期损伤 粥样硬化 纤维斑块 复合性病变/破裂
内皮功能失调
10岁开始
30岁开始
40岁开始
脂质沉积为主
平滑肌细胞迁 移，胶原增生
血栓出血
ASCVD“三部曲”
中国心血管高危和极高危人群降脂不理想
2016年中国心血管病报告：LDL-C达标率低 高危 19.9%，极高危21.1%
患者对他汀的依从性低：
冠心病患者停药比例
20.2%
28.4%
3个月
3-6个月
59.6% >6个月
他汀预防ASCVD重点：提高长期依从性
2007 心血管疾病防治指南
他汀治疗要长期坚持，直至终生（Ia A）
2013 ACC/AHA 胆固醇管理指南2
2014 NLA 血脂异常管理建议3
2014NICE 血脂管理指南4
2014 NICE 血脂管理指南4
2016
ESC/EAS 血脂异常 管理指南5
首版ESC/EAS血脂异常管理指南 Score评估总体心血管风险
血脂管理强调以患者为中心
取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值
一级预防：扩大他汀使用范围
2016 ESC 血脂异常管理指南 四大“坚持”与“改变”
四大“坚持”
四大“改变”
• 坚持总体心血管风险评估
• 扩大风险评估及极高危人群范畴
• 坚持LDL-C是核心靶目标 • 坚持他汀的一线基石地位 • 坚持ACS患者强化他汀治疗
• 强调越低越好的管理理念 • 强调长期坚持治疗的必要性 • 强调他汀治疗早期、长期坚持
• 纳入27项随机研究的Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration meta分析结果显示，他汀降低ASCVD风险与基线LDL-C水平无关
与对照组相比， 他汀每降低1mmol/L的LDL-C，事件风险降低22%
2014 NICE指南对不同他汀降幅的总结1*
2007 WHO Prevention of cardiovascular disease.
动脉粥样硬化的特点决定了长期干预的必要性
动脉粥样硬化是ASCVD共同的病理基础，是一个长期的、进展的
过程
泡沫 细胞
脂质 条纹
内膜损伤
动脉粥样 纤维斑 复杂病变/斑块
硬化形成 块
破裂
➢ 卒中
➢ TIA
➢ MI
1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934; 2. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 3. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88 4. 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志. 2016;31(10):937-953
病例-2 患者，男，75岁 诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 生化：LDL-c 1.8mmol/L LDL-c目标值？
2016 Lancet：他汀被证实能够显著降低ASCVD风险
2016 CTT荟萃分析：入选28随机试验 183,419例患者，其中23项研究对比 他汀与安慰剂，5项研究对比他汀强化治疗与常规治疗
与国际权威血脂指南一致， 肯定他汀的一线基石地位
2013 ACC/AHA胆 固醇管理指南1
2014 NICE 血脂管理指南2
2014 NLA血脂
2016 ESC血脂异常 2016 中国血脂异常
异常管理建议3
指南4
指南5
1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 2. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 3. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88 4. Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print] 5. 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志. 2016;31(10):937-953
他汀每降低1mmol/L的LDL-C水平
主要心血管事件* 主要冠脉事件**
降低
降低
卒中 降低
21%
P＜0.0001
24%
95% CI 0.73-0.79
16%
95% CI 0.80-0.89
*主要心血管事件定义为主要冠脉事件、卒中或冠脉血运重建； **主要冠脉事件定义为非致死性心梗或冠心病猝死
他汀降低ASCVD风险与基线LDL-C水平无关
✓动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病 •
心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征 冠状动脉或其他血管重建手术 TIA 缺血性卒中 外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比 ＜0.90） 其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾 病，如：
– 冠状动脉粥样硬化 – 肾动脉粥样硬化 – 继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤 – 颈动脉斑块，管腔狭窄≥50%
➢ 心绞痛
➢ 肾动脉 粥样硬 化性狭 窄
➢ PAD
ASCVD预防必须建立在坚持长期干预的基础上
Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.
大型他汀研究的延长期研究显示： 长期他汀治疗显著降低远期死亡风险
研究 ASCOT-LLA-UK1
4S2 WOSCOPS3
• 疾病管理：以降低 ASCVD风险为最 终目标
最新血脂指南： 强调以患者为中心，优化ASCVD管理
2013 ACC/AHA 胆固醇管理指南1
2014 NICE 血脂管理指南2
2014 NLA血脂 异常管理建议3
2016中国血脂 异常防治指南4
权威指南强调以患者为中心， 降低ASCVD风险是治疗的最终目标
新版血脂指南ASCVD危险分层，明确四类风险人群
危险分层
患者类型
极高危
临床确诊的ASCVD：包括ACS、稳定性冠心病，血管重建术后， 缺血性心肌病，缺血性卒中、TIA、外周动脉粥样硬化病等
高危
中危 低危
LDL-C≥ 4.9 mmol/L(190mg/dl) 或TC ≥ 7.2 mmol/L
1.8 mmol/L(70mg/dl) ≤LDL-C ＜ 4.9 mmol/L(190mg/dl) 或 3.1mmol/L ≤TC＜ 7.2mmol/L 且年龄在40岁以上的糖尿病患者 10年ASCVD发病风险≥10%
“他汀类已成为 防治ASCVD这类 疾病最为重要的 药物。”
“为了调脂达标，
临床上应首选 他汀类调脂药 物（I 类推荐， A 级证据）”
2016中国成人血脂异常指南：LDL-C达标值
LDL-C目标值
病例-1 患者，男，75岁 诊断：冠心病 三支病变 LAD PCI术后 生化：LDL-c 3.4mmol/L LDL-c目标值？ 服用他汀3个月后复查， LDL-c 2.2mmol/L 下一步治疗？
ASCVD的降脂治疗
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）定义
2013 ACC/AHA指南1
2014 NLA指南2
2016中国血脂指南3
临床确诊的ASCVD定义为： ASCVD包括以下疾病：
✓急性冠脉综合征
•
✓心肌梗死病史
•
✓稳定性或不稳定性心绞痛
•
•
✓冠状动脉或其他血管重建术
•
✓动脉粥样硬化源性的卒中或TIA
10年ASCVD发病风险（5%-9%）
10年ASCVD发病风险＜5%
中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志. 2016;31(10):937-953
ASCVD“三部曲”
• ASCVD患者：知 晓与认识ASCVD； 了解哪些患者属于 ASCVD
• ASCVD高危人群： 评估ASCVD风险
• ASCVD患者：知 晓与认识ASCVD； 了解哪些患者属于 ASCVD
• ASCVD高危人群： 评估ASCVD风险
• 强调在高危患者中， 立即启动适当强度 的他汀治疗
• 选择具有坚实循证 基础和指南明确推 荐的他汀
• 患者教育：提高 ASCVD关注，提 升治疗意愿与依从 性
• 疾病管理：以降低 ASCVD风险为最 终目标
• 强调在高危患者中， 立即启动适当强度 的他汀治疗
• 选择具有坚实循证 基础和指南明确推 荐的他汀
• 患者教育：提高 ASCVD关注，提 升治疗意愿与依从 性
• 疾病管理：以降低 ASCVD风险为最 终目标
他汀类药物有效降脂，为ASCVD的防治提供了解决之道
他汀
LDL-C 升高
斑块形成及 破裂
单核细胞
黏附分子 巨噬细胞 CRP
氧化的 泡沫细胞 LDL-C
平滑肌细胞
事件
卒中 /TIA1
心绞痛/ 心肌梗死1
LDL-C升高
炎症反应、内皮损伤2
斑块形成、破裂， 血栓形成2
外周动 脉疾病1
心血管事件发生
从2011至今，血脂指南不断更新换代 依然坚持LDL-C是首要靶目标，他汀是首选药物！
2011ESC 血脂异常管理指南1
LILeabharlann BaiduID4
随访年 11 10.4 14.7 8
RR/HR 0.86 0.85 0.88 0.79
P值 0.02 0.02 0.03 <0.0001
1 European Heart Journal (2011) 32, 2525 2 Strandberg TE, et al. Lancet 2004;364:771–777 3 Ian Ford, et al. N Engl J Med 2007;357:1477-86 4 The LIPID Study Group. Lancet 2002; 359: 1379–87
1. Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934. 3. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88. 4. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356..
直击 ASCVD“三部曲”
• ASCVD患者：知 晓与认识ASCVD； 了解哪些患者属于 ASCVD
• ASCVD高危人群： 评估ASCVD风险
• 强调在高危患者中， 立即启动适当强度 的他汀治疗
• 选择具有坚实循证 基础和指南明确推 荐的他汀
• 患者教育：提高 ASCVD关注，提 升治疗意愿与依从 性
剂量(mg/d)
5
降低LDL-C幅度
10
20
40
80
氟伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀
38%
20% 27% 37% 43%
21% 24% 32% 43% 48%
27% 29% 37% 49% 53%
33%
42%# 55%
剂量翻倍，降脂幅度只增加5-6%
#来自药品和保健产品监管机构的建议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险1
Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print]
与国际指南一致， 强调总体心血管危险评估
ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防 治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治
疗决策的基础；总体心血管危险评估应按推荐的流程进行；
荟萃研究：他汀治疗时间越长， 发生心梗和猝死的风险越低
• 58项他汀随机对照研究的荟萃分析，LDL-C下降1mmol/L，在这些研究的随访年 发生缺血性心脏病事件风险的降低
第1年 0
第2年 第3-5年 第6年及以后
-10
11%
确诊的ASCVD包括：
• 急性冠脉综合征 • 稳定性冠心病 • 血管重建术后 • 缺血性心肌病 • 缺血性卒中 • TIA • 外周动脉粥样硬化病等
泡沫细胞 脂纹
中期损伤 粥样硬化 纤维斑块 复合性病变/破裂
内皮功能失调
10岁开始
30岁开始
40岁开始
脂质沉积为主
平滑肌细胞迁 移，胶原增生
血栓出血
ASCVD“三部曲”
中国心血管高危和极高危人群降脂不理想
2016年中国心血管病报告：LDL-C达标率低 高危 19.9%，极高危21.1%
患者对他汀的依从性低：
冠心病患者停药比例
20.2%
28.4%
3个月
3-6个月
59.6% >6个月
他汀预防ASCVD重点：提高长期依从性
2007 心血管疾病防治指南
他汀治疗要长期坚持，直至终生（Ia A）
2013 ACC/AHA 胆固醇管理指南2
2014 NLA 血脂异常管理建议3
2014NICE 血脂管理指南4
2014 NICE 血脂管理指南4
2016
ESC/EAS 血脂异常 管理指南5
首版ESC/EAS血脂异常管理指南 Score评估总体心血管风险
血脂管理强调以患者为中心
取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值
一级预防：扩大他汀使用范围
2016 ESC 血脂异常管理指南 四大“坚持”与“改变”
四大“坚持”
四大“改变”
• 坚持总体心血管风险评估
• 扩大风险评估及极高危人群范畴
• 坚持LDL-C是核心靶目标 • 坚持他汀的一线基石地位 • 坚持ACS患者强化他汀治疗
• 强调越低越好的管理理念 • 强调长期坚持治疗的必要性 • 强调他汀治疗早期、长期坚持
• 纳入27项随机研究的Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration meta分析结果显示，他汀降低ASCVD风险与基线LDL-C水平无关
与对照组相比， 他汀每降低1mmol/L的LDL-C，事件风险降低22%
2014 NICE指南对不同他汀降幅的总结1*
2007 WHO Prevention of cardiovascular disease.
动脉粥样硬化的特点决定了长期干预的必要性
动脉粥样硬化是ASCVD共同的病理基础，是一个长期的、进展的
过程
泡沫 细胞
脂质 条纹
内膜损伤
动脉粥样 纤维斑 复杂病变/斑块
硬化形成 块
破裂
➢ 卒中
➢ TIA
➢ MI
1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934; 2. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 3. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88 4. 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志. 2016;31(10):937-953
病例-2 患者，男，75岁 诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 生化：LDL-c 1.8mmol/L LDL-c目标值？
2016 Lancet：他汀被证实能够显著降低ASCVD风险
2016 CTT荟萃分析：入选28随机试验 183,419例患者，其中23项研究对比 他汀与安慰剂，5项研究对比他汀强化治疗与常规治疗
与国际权威血脂指南一致， 肯定他汀的一线基石地位
2013 ACC/AHA胆 固醇管理指南1
2014 NICE 血脂管理指南2
2014 NLA血脂
2016 ESC血脂异常 2016 中国血脂异常
异常管理建议3
指南4
指南5
1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 2. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 3. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88 4. Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print] 5. 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志. 2016;31(10):937-953
他汀每降低1mmol/L的LDL-C水平
主要心血管事件* 主要冠脉事件**
降低
降低
卒中 降低
21%
P＜0.0001
24%
95% CI 0.73-0.79
16%
95% CI 0.80-0.89
*主要心血管事件定义为主要冠脉事件、卒中或冠脉血运重建； **主要冠脉事件定义为非致死性心梗或冠心病猝死
他汀降低ASCVD风险与基线LDL-C水平无关
✓动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病 •
心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征 冠状动脉或其他血管重建手术 TIA 缺血性卒中 外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比 ＜0.90） 其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾 病，如：
– 冠状动脉粥样硬化 – 肾动脉粥样硬化 – 继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤 – 颈动脉斑块，管腔狭窄≥50%
➢ 心绞痛
➢ 肾动脉 粥样硬 化性狭 窄
➢ PAD
ASCVD预防必须建立在坚持长期干预的基础上
Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.
大型他汀研究的延长期研究显示： 长期他汀治疗显著降低远期死亡风险
研究 ASCOT-LLA-UK1
4S2 WOSCOPS3
• 疾病管理：以降低 ASCVD风险为最 终目标
最新血脂指南： 强调以患者为中心，优化ASCVD管理
2013 ACC/AHA 胆固醇管理指南1
2014 NICE 血脂管理指南2
2014 NLA血脂 异常管理建议3
2016中国血脂 异常防治指南4
权威指南强调以患者为中心， 降低ASCVD风险是治疗的最终目标
新版血脂指南ASCVD危险分层，明确四类风险人群
危险分层
患者类型
极高危
临床确诊的ASCVD：包括ACS、稳定性冠心病，血管重建术后， 缺血性心肌病，缺血性卒中、TIA、外周动脉粥样硬化病等
高危
中危 低危
LDL-C≥ 4.9 mmol/L(190mg/dl) 或TC ≥ 7.2 mmol/L
1.8 mmol/L(70mg/dl) ≤LDL-C ＜ 4.9 mmol/L(190mg/dl) 或 3.1mmol/L ≤TC＜ 7.2mmol/L 且年龄在40岁以上的糖尿病患者 10年ASCVD发病风险≥10%
“他汀类已成为 防治ASCVD这类 疾病最为重要的 药物。”
“为了调脂达标，
临床上应首选 他汀类调脂药 物（I 类推荐， A 级证据）”
2016中国成人血脂异常指南：LDL-C达标值
LDL-C目标值
病例-1 患者，男，75岁 诊断：冠心病 三支病变 LAD PCI术后 生化：LDL-c 3.4mmol/L LDL-c目标值？ 服用他汀3个月后复查， LDL-c 2.2mmol/L 下一步治疗？
ASCVD的降脂治疗
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）定义
2013 ACC/AHA指南1
2014 NLA指南2
2016中国血脂指南3
临床确诊的ASCVD定义为： ASCVD包括以下疾病：
✓急性冠脉综合征
•
✓心肌梗死病史
•
✓稳定性或不稳定性心绞痛
•
•
✓冠状动脉或其他血管重建术
•
✓动脉粥样硬化源性的卒中或TIA
10年ASCVD发病风险（5%-9%）
10年ASCVD发病风险＜5%
中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志. 2016;31(10):937-953
ASCVD“三部曲”
• ASCVD患者：知 晓与认识ASCVD； 了解哪些患者属于 ASCVD
• ASCVD高危人群： 评估ASCVD风险
• ASCVD患者：知 晓与认识ASCVD； 了解哪些患者属于 ASCVD
• ASCVD高危人群： 评估ASCVD风险
• 强调在高危患者中， 立即启动适当强度 的他汀治疗
• 选择具有坚实循证 基础和指南明确推 荐的他汀
• 患者教育：提高 ASCVD关注，提 升治疗意愿与依从 性
• 疾病管理：以降低 ASCVD风险为最 终目标
• 强调在高危患者中， 立即启动适当强度 的他汀治疗
• 选择具有坚实循证 基础和指南明确推 荐的他汀
• 患者教育：提高 ASCVD关注，提 升治疗意愿与依从 性
• 疾病管理：以降低 ASCVD风险为最 终目标
他汀类药物有效降脂，为ASCVD的防治提供了解决之道
他汀
LDL-C 升高
斑块形成及 破裂
单核细胞
黏附分子 巨噬细胞 CRP
氧化的 泡沫细胞 LDL-C
平滑肌细胞
事件
卒中 /TIA1
心绞痛/ 心肌梗死1
LDL-C升高
炎症反应、内皮损伤2
斑块形成、破裂， 血栓形成2
外周动 脉疾病1
心血管事件发生
从2011至今，血脂指南不断更新换代 依然坚持LDL-C是首要靶目标，他汀是首选药物！
2011ESC 血脂异常管理指南1
LILeabharlann BaiduID4
随访年 11 10.4 14.7 8
RR/HR 0.86 0.85 0.88 0.79
P值 0.02 0.02 0.03 <0.0001
1 European Heart Journal (2011) 32, 2525 2 Strandberg TE, et al. Lancet 2004;364:771–777 3 Ian Ford, et al. N Engl J Med 2007;357:1477-86 4 The LIPID Study Group. Lancet 2002; 359: 1379–87
1. Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934. 3. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88. 4. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356..