光动力疗法治疗鲜红斑痣在临床应用中应注意的几个问题

光动力疗法治疗鲜红斑痣在临床应用中应注意的几个问题
一、概述：鲜红斑痣又称葡萄酒样痣(port wine stains) , 俗称胎记, 常在一出生或生后不久出现。

病损为淡红或紫红色的斑片, 不突出皮肤, 表面平滑, 压之褪色,形状不规则, 常见于面部、颈部, 头皮等处, 也可见于上下肢、前胸部或手掌、手背等身体其他部位。

随年龄增长, 红斑颜色加深, 面积增大, 但与面部的比例往往不发生变化, 表面可有结节或疣状增生。

鲜红斑痣也可伴有唇部增厚或病侧面部明显高于对侧,或伴有其他器官的损害, 如伴有青光眼、癫痫等即Sturge Weber 综合征, 伴有患侧肢体粗而长即Klipple Trenaunay 综合征。

组织病理改变主要表现为真皮浅层毛细血管异常扩张, 管壁薄弱, 但内皮细胞不增生。

以往对鲜红斑痣曾采用了多种治疗方法, 如外科植皮、X 线照射或同位素贴敷、冷冻、电灼、各种外用药、磁疗和多种激光( CO2、YAG、氩离子、铜蒸气、KTP ) 治疗, 但均因会损伤皮肤遗留瘢痕, 或无法消除病变而难以被病人接受。

直到近年来可调脉冲染料激光的问世, 使这一问题得到了某种程度上的解决。

该激光的输出波长能为血红蛋白吸收, 同时还具有选择性的光热解作用, 避免了热量的集聚, 从而减少了对皮肤的损害, 可达到较理想的无瘢痕褪色效果。

但这种激光设备价格昂贵, 并且通过国内近几年的临床实践, 发现可调脉冲染料激光只对部分类型的鲜红斑痣病人有效, 对于较严重的病变疗效不佳, 操作不慎仍可遗留瘢
痕, 依旧不理想。

二、光动力疗法治疗鲜红斑痣作用原理光动力疗法( photodynamic therapy, PDT ) 治疗恶性肿瘤已有20余年。

在PDT治癌机制的研究中发现, 除肿瘤细胞被破坏外, 还伴有供给肿瘤组织的血管的阻塞, 即PDT能引起肿瘤微血管的光敏损伤。

在这一基础理论上, 自1991年开始研究应用PDT方法治疗鲜红斑痣并取得了比较满意的疗效。

实验研究表明, 当光敏剂血卟啉衍生物( hematoporphyrin derivative, HpD) 被注入血管后, 可在血液中形成较高的浓度, 一定时间内血管内外有较大的浓度差, 光敏剂可迅速被血管内皮细胞吸收,并且血管内皮细胞吸收的HpD远远高于真皮血管外间质和表皮细胞, 此时对病人给予适当剂量特定波长的激光照射, 该处血管内皮细胞因吸收HpD较多可产生强烈光敏反应而变性坏死, 真皮血管外间质与表皮细胞因不含或较少含有HpD, 故不产生或仅产生轻微的可恢复的光敏反应, 从而既有效地破坏畸形毛细血管网, 又能完好地保留其上面及周围的表皮组织。

以鸡冠作鲜红斑痣模型也证实, 给予氩离子等激光PDT治疗后可见血管内皮细胞发生损害, 管腔内微血栓形成, 微血管数量减少, 但表皮层细胞及真皮深层组织不受损害。

因此达到了选择性破坏异常畸形的毛细血管网的目的, 祛除红色而不遗留瘢痕。

通过千余例临床实践表明, 应用PDT 治疗鲜红
斑痣效果非常满意。

三、鲜红斑痣的临床分类根据鲜红斑痣病变情况及PDT治疗需要, 可以将其分为3种类型6个等级。

(1) 粉红型: 红斑颜色为粉红色, 此
类多见于儿童, 病变程度属于1级,如发暗红属2级, 深红则为3 级; (2) 紫红型: 红斑颜色为紫红色, 多见于成年人, 按颜色深浅又可分为浅紫和深紫, 病变程度属于4级和5级; (3) 增厚型: 红斑多为深紫色, 表面增厚, 可略微突出皮肤, 严重者表面可有疣状结节生长, 触后易出血, 常自觉发痒。

多见于年龄较大者, 病变分级属于6级。

正确的病变分型与分级, 是治疗时确定激光照射剂量及光敏
剂给药量的重要依据。

四、治疗方法：临床上常用的几种光敏剂及其特点目前我国临床上常用的光敏剂是: ( )HpD 注射液, 由北京制药工业研究所生产, 故又称BHpD, 规格为100mg/ 20 ml, 光敏反应较强烈, 治疗后患者需避光1个月以上; ( 2) 癌光啉注射液, 第二军医大学523 药物研究室研制, 又称PsD 007, 规格为100 mg/ 10 ml, 光敏反应较BHpD 弱, 治疗后患者亦需避光1个月左右;血啉甲醚 ( hematoporphyrin monomethyl ether,HMME) , 第二军医大学523 药物研究室研制, 由于它从组织中清除迅速, 正常组织光毒反应极低, 避光5~7d即可, 无须像前两种光敏剂那样要严格避光1个月。

常用的激光光源如前所述, 临床上常用的激光器为:4880/ 5145 nm 氩离子激光器、532nmKTP( 倍频Nd!YAG) 激光器或5106/ 5782 nm 铜蒸气激光器。

铜蒸气激光因具有输出功率高、工作稳定等特点而被作为最常用照射光源。

治疗方法及操作步骤(1) 做好治疗前的准备工作。

给药前先做皮试,以微量注射器抽取01ml(10mg) 光敏剂, 加生理盐水反复稀释
至125g/ ml。

在左或右前臂内侧做皮内注射01ml(125g) , 20min后观察有无反应, 阴性者方可注射光敏剂。

照射前应沿拟照射光斑区周边按其形状贴好胶布条, 并用双层黑布遮盖非照射区域, 要注意胶布条不要覆盖住红斑, 以离开其边缘1mm 为宜。

照射区要尽量选择在一个平面上, 同时要保持照射区的清洁卫生, 并剔净遮挡的毛发等。

同时还要注意保持呼吸道通畅。

(2) 静脉推注光敏剂。

光敏剂一般用量为4.5~5.5 mg/ kg 体重, 平均为5mg/ kg 体重, 用量多少可根据患者的病变情况及年龄、肤色等因素综合考虑。

静脉穿刺成功后, 缓慢推注光敏剂, 推注前后用生理盐水冲洗通道, 保证药物完全进入血管内。

可一边推注光敏剂, 一边照光。

(3) 照光。

照光前要按治疗方案调整并测定光纤末端输出功率, 定时在功率计上监测。

激光照射剂量一般儿童为80mW/cm2, 成人为100mW/ cm2。

照射时应保持扩束头与照射平面垂直, 注意光斑的大小, 密切观察照射区的变化情况, 并结合患者年龄、肤色等因素, 准确掌握照射时间( 照射时间一般为35~60min) 。

对某些特殊部位( 如鼻唇沟, 嘴角,眼角、耳廓及颏部等) 应适当缩短照射时间(一般为10~20 min) ; 对面积较大者可分次、分区照射。

照射区的选择一般遵照先侧面后正面的原则, 若照射面不平, 可适当调整照射角度以保证垂直照射。

五、光动力学疗法治疗鲜红斑痣有关注意事项1PDT治疗鲜红斑痣属美容项目, 治疗前一定要详细询问病史, 排除严重的心、肺、肝、肾等重要脏器器质性病变, 仔细体检, 并做好记录, 同时办理病人家
属签字手续, 根据病情及病史, 向病人及家属交代有关注意事项及可能出现的后果, 如术后感染、如何避光、面积大而重的红斑需分次分区治疗、以往治疗对本治疗疗效的影响等问题, 一定要交代清楚。

对瘢痕体质病人的治疗要特别慎重或禁忌。

有关治疗参数、治疗剂量等一定要记录清楚, 以备下次治疗时参考。

2 ：照射剂量的确定应从多种因素综合考虑, 如一般光敏剂用量 5 mg/ kg 体重, 光剂量儿童为80mW/ cm2, 成人为100mW/ cm2; 肤色较黑者照射剂量应适当增大; 第1次治疗反应较差者, 若疗效不佳或不结痂或结痂较薄者, 第2 次治疗时光剂量或药量应较第1次适当增大。

3 ：要保证照射的均匀性。

照射光斑中心点光强度最强, 边缘最弱, 照射时要适当移动激光光纤头。

避免照射不均匀。

4 ：重复治疗应在光敏剂从体内完全排出、治疗区完全恢复正常后进行。

使用的光敏剂不同, 两次间隔时间也不同, 一般为1个月。

使用HMME 的患者, 如果两次治疗部位不同, 一般只需间隔15d, 而使用BHpD 的患者, 间隔时间甚至可超过3个月。

5 ：照射开始时病人会感到照射区发痒, 后逐渐出现灼热感, 或针刺样痛, 一般20min 后疼痛会变得比较明显, 成人一般可耐受, 不需麻醉, 儿童可于术前给予镇静药如水合氯醛, 或表面涂抹恩纳药膏( EMLA ) 。

必要时可采用全麻, 但需准备好必要的监护设备, 以保证安全。

6 ：关于双光斑治疗的问题根据光敏剂在体内的代谢情况, 血中高峰浓度可持续2h左右, 通常治疗1个光斑的时间<1h, 因此, 对红斑面积较大者, 可采用连续治疗2个光斑的方法, 既可节省药物, 又可节省时间和治疗费, 同时还可加快治疗速度。

需
病人积极配合才能完成。

7：对曾行同位素贴敷或浅层X 线照射的病人,要特别注意红斑祛除后同位素对皮肤损害的后遗症, 如色素沉着或色素脱失会更加明显。

8 ：熟练掌握并准确计算激光照射参数保证照射剂量的准确性。

基本公式为:功率密度(mW/ cm2) = 功率(W) 1000 # 光斑面积(cm2)面积= ( 光斑半径)如果是儿童治疗, 功率密度一般定为80mW/cm2, 治疗光斑直径如定为8cm, 经计算, 激光器输出功率应为4W, 光斑直径如定为9cm, 输出功率应为5W; 如果是成人治疗, 功率密度一般定为100 mW/cm2, 治疗光斑直径如定为8cm, 经计算, 激光器输出功率应为5W, 光斑直径如定为9cm, 输出功率应为64W。

如此类推, 根据公式及已知参数即可算出其他参数
来。

六、照射中或照射之后红斑区变化情况：1 ：水肿照射中即可出现水肿, 特别是眼睑和唇等部位, 照射后2~3d达高峰 , 严重者可累及周围正常组织, 1周后可完全消肿。

口服泼尼松、维生素C等有助于减轻水肿。

2 ：治疗中照射区颜色变化可分为4 型。

褪色型: 治疗区颜色变淡; 明显暗紫加黑点型:治疗区呈明显暗紫色, 并出现许多黑点;明显暗紫型: 治疗区颜色明显暗紫; &略暗型: 治疗区颜色稍变暗, 为暗紫色或暗红色。

治疗中红斑反应类型与病变分型、治疗次数等因素有关, 如褪色型常见于粉红型病变, 其余几种则常见于紫红及增厚型病变, 增厚型病变第1 次治疗时可能呈明显暗紫型表现, 第2 次治疗时可能为褪色型反应。

因此, 治疗中密切观察照射
区颜色变化是确定最佳照射时间的一个重要指标。

3 ：结痂常于照射后1周开始结痂, 一般情况下痂较薄, 持续2 周即可脱落。

如果护理不当, 伴有感染者痂可较厚, 这时应给予抗感染治疗, 防止瘢痕形成。

用HMME 作为光敏剂治疗鲜红斑痣, 创面结痂一般较薄, 甚至有不结痂的情况, 比较安全。

4 ：光敏反应注射光敏剂后应立即避光, 如果避光不好, 可致暴露部位红、肿、痛、痒, 严重者可出现水疱或瘢痕形成。

以HMME 为光敏剂, 避光时间一般为7~10d, 而BHpD 或PsD 007 则需避光1 个月。

5：色素沉着未结痂者治疗区色素沉着较明显, 减少阳光照射或酌情涂抹防晒霜等可减轻暴露部位的色素
沉着。

七、治疗区的术后护理措施：照光后局部皮肤即开始出现水肿反应, 一般持续3~5d。

应口服泼尼松片每次5 mg, 3 次/ d( 儿童酌减) , 一般服用3d即可, 以减轻水肿。

应多食富含维生素C、E、胡萝卜素及纤维素的食物, 促进光敏剂从体内排出。

水肿后期常出现少量渗出, 可用无菌棉球轻轻蘸干。

治疗眼周围病变, 有时眼角分泌物较多, 可滴用025% 氯霉素滴眼液或涂抹红霉素眼膏。

照光后2~4周为结痂期, 应注意避免外力触碰痂面, 对结痂较厚者, 应注意痂下感染, 可适时给予有效的抗感染治疗。

鼻唇沟、嘴角处结痂者应尽量减少引起该处肌肉活动的动作, 如大笑、用力咀嚼等, 以免撕裂痂面导致感染及愈合不良。

静脉推注光敏剂如有不慎造成渗漏, 漏出部位的避光措施要更严格, 时间要更长些, 否则严重者可继发瘢痕疙瘩。

------转载自《中国激光医学杂志》。