【实用】2020等级评审-护理病历书写基本规范及管理制度

【实用】2020等级评审制度

护理病历书写基本规范及管理制度

1．护士病历书写包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。

2．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

3．书写应当文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。

4．护理记录应由注册护士按规范书写，未注册护士书写的护理记录应当由带教老师审阅，修改并签名。

5．上级护士有审阅、修改下级护士书写护理记录的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰可辨。

6．抢救记录应当在抢救结束6小时内，由相关护士据实补记，并加以注明。

7．手术护理记录应当在手术结束后及时完成，按规范要求填写，并放入病历中。

8．护理文件应当在病人出院时归入医疗病历中，交病案室保存。

9．制定并落实护理文件检查考核标准。

10．护士长、质控组定期对各病区的护理记录文件进行抽查，分析存在问题，制定改进措施。

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