危重患者液体管理41374
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Design: a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of care
enrolled 778 patients who had septic shock
Crit Care Med 2011; 39:259 –265
冠心病、心功能III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病
病例
治疗3天后
血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持 Lac 2-3mmol/L左右
全身水肿 肾功能恶化，利尿剂的反应差
重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
The Importance of EGDT for Sepsis
Mortality (%)
60
Standard therapy
EGDT
50
40
30
20
10
0
In-hospital 28-day mortality 60-day mortality mortality (all patients)
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
病理状态下体液变化特点
液体输注过多预后差
Crit Care Med 2011; 39:259 –265
Fluid overload associated with lower survival rate
Patients with AKI (N=618) A prospective multicenter observational study Fluid overload-defined as >10% increase in body weight relative to
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于
体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
需要量化、精细的液体管理！
LV Stroke Volume
输液增加CO
LV End-Diastolic Volume
Increasing Fluid Volume is Not Always Appropriate
Fluid Responsiveness in ICU Patients
Calvin (Surgery 81) Schneider (Am Heart J 88) Reuse (Chest 90) Magder (J Crit Care 92) Diebel (Arch Surgery 92) Diebel (J Trauma 94) Wagner (Chest 98 Tavernier (Anesthesiology 98) Magder (J Crit Care 99) Tousignant (Anal Analg 00) Michard (AJRCCM 00) Feissel (Chest 01)
40 %
10 / 9
53 %
Mean
211/195
52 %
Michard & Teboul. Chest 2002; 121: 2000-8
Fluid resuscitation in septic shock
Setting: Multicenter 百度文库andomized controlled trial (4 centers in Vancouver, British Columbia, Canada)
Responders / Non-Responders Responders (%)
20 / 8
71 %
13 / 5
72 %
26 / 15
63 %
17 / 16
52 %
13 / 9
59 %
26 / 39
40 %
20 / 16
56 %
21 / 14
60 %
13 / 16
45 %
16 / 24
40 %
16 / 24
Dialyzed patients
Non-dialyzed patients
Kidney International 2009;76:422–427
Persistent time of fluid overloaded state associated with mortality
Mortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%)
病理状态下体液变化特点
容量异常
失血——送氧能力下降 失液——摄入不足、丢失过量 失血浆——烧伤 水中毒——医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，
脏器功能障碍
病理状态下体液变化特点
分布异常：
细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙
危重病人的液体管理
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、种 类（质）、速度的管理
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
液体管理的目的
补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量
病例
患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常规：WBC 14*10^9/L 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 诊断：AECOPD、感染性休克
enrolled 778 patients who had septic shock
Crit Care Med 2011; 39:259 –265
冠心病、心功能III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病
病例
治疗3天后
血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持 Lac 2-3mmol/L左右
全身水肿 肾功能恶化，利尿剂的反应差
重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
The Importance of EGDT for Sepsis
Mortality (%)
60
Standard therapy
EGDT
50
40
30
20
10
0
In-hospital 28-day mortality 60-day mortality mortality (all patients)
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
病理状态下体液变化特点
液体输注过多预后差
Crit Care Med 2011; 39:259 –265
Fluid overload associated with lower survival rate
Patients with AKI (N=618) A prospective multicenter observational study Fluid overload-defined as >10% increase in body weight relative to
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于
体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
需要量化、精细的液体管理！
LV Stroke Volume
输液增加CO
LV End-Diastolic Volume
Increasing Fluid Volume is Not Always Appropriate
Fluid Responsiveness in ICU Patients
Calvin (Surgery 81) Schneider (Am Heart J 88) Reuse (Chest 90) Magder (J Crit Care 92) Diebel (Arch Surgery 92) Diebel (J Trauma 94) Wagner (Chest 98 Tavernier (Anesthesiology 98) Magder (J Crit Care 99) Tousignant (Anal Analg 00) Michard (AJRCCM 00) Feissel (Chest 01)
40 %
10 / 9
53 %
Mean
211/195
52 %
Michard & Teboul. Chest 2002; 121: 2000-8
Fluid resuscitation in septic shock
Setting: Multicenter 百度文库andomized controlled trial (4 centers in Vancouver, British Columbia, Canada)
Responders / Non-Responders Responders (%)
20 / 8
71 %
13 / 5
72 %
26 / 15
63 %
17 / 16
52 %
13 / 9
59 %
26 / 39
40 %
20 / 16
56 %
21 / 14
60 %
13 / 16
45 %
16 / 24
40 %
16 / 24
Dialyzed patients
Non-dialyzed patients
Kidney International 2009;76:422–427
Persistent time of fluid overloaded state associated with mortality
Mortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%)
病理状态下体液变化特点
容量异常
失血——送氧能力下降 失液——摄入不足、丢失过量 失血浆——烧伤 水中毒——医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，
脏器功能障碍
病理状态下体液变化特点
分布异常：
细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙
危重病人的液体管理
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、种 类（质）、速度的管理
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
液体管理的目的
补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量
病例
患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常规：WBC 14*10^9/L 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 诊断：AECOPD、感染性休克