危重病人的液体管理PPT课件
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危重液体治疗护理课件
重要性
危重病人常常面临循环血量不足、组织灌注不足和内环境紊乱等风险，有效的 危重液体治疗护理对于改善病人病情、降低并发症发生率和提高救治成功率具 有重要意义。
危重液体治疗护理的目标和原则
目标
维持病人正常的血液循环和内环境稳 定，保证组织器官的氧供和营养，预 防和治疗并发症。
原则
根据病人的病情和需要，合理选择和 使用晶体液、胶体液和血液制品，严 格控制输液速度和输液量，密切监测 病人的生命体征和内环境变化。
03 危重液体治疗护 理的实践操作
液体治疗计划的制定
评估病人状况
根据病人的病情、年龄、 体重、身高、血压、心率 等指标，评估病人对液体 的需求。
制定治疗目标
根据病人状况，制定合适 的液体治疗目标，如维持 血压、改善循环等。
选择合适的液体
根据病人需要，选择合适 的液体种类，如晶体液、 胶体液或血液制品。
新技术与新方法的研发与应用
总结词
新技术的研发和应用是推动危重液体治 疗护理发展的重要动力，包括新型药物 、先进设备和新方法等，以提高危重病 人的救治成功率。
VS
详细描述
随着科技的不断进步，新的治疗技术和方 法不断涌现。例如，新型药物的研发和应 用，能够更有效地控制病情和缓解症状； 先进设备的引进和使用，提高了诊断和监 测的准确性和及时性；新方法的探索和实 践，为危重病人提供了更加安全和有效的 治疗方案。
。
02 危重液体治疗护 理的基本知识
液体的种类与特性
01
02
03
04
晶体液
主要用于补充血容量，维持电 解质平衡，如生理盐水、葡萄
糖溶液等。
胶体液
用于提高血浆渗透压，增加血 容量，如右旋糖酐、明胶等。
危重病人常常面临循环血量不足、组织灌注不足和内环境紊乱等风险，有效的 危重液体治疗护理对于改善病人病情、降低并发症发生率和提高救治成功率具 有重要意义。
危重液体治疗护理的目标和原则
目标
维持病人正常的血液循环和内环境稳 定，保证组织器官的氧供和营养，预 防和治疗并发症。
原则
根据病人的病情和需要，合理选择和 使用晶体液、胶体液和血液制品，严 格控制输液速度和输液量，密切监测 病人的生命体征和内环境变化。
03 危重液体治疗护 理的实践操作
液体治疗计划的制定
评估病人状况
根据病人的病情、年龄、 体重、身高、血压、心率 等指标，评估病人对液体 的需求。
制定治疗目标
根据病人状况，制定合适 的液体治疗目标，如维持 血压、改善循环等。
选择合适的液体
根据病人需要，选择合适 的液体种类，如晶体液、 胶体液或血液制品。
新技术与新方法的研发与应用
总结词
新技术的研发和应用是推动危重液体治 疗护理发展的重要动力，包括新型药物 、先进设备和新方法等，以提高危重病 人的救治成功率。
VS
详细描述
随着科技的不断进步，新的治疗技术和方 法不断涌现。例如，新型药物的研发和应 用，能够更有效地控制病情和缓解症状； 先进设备的引进和使用，提高了诊断和监 测的准确性和及时性；新方法的探索和实 践，为危重病人提供了更加安全和有效的 治疗方案。
。
02 危重液体治疗护 理的基本知识
液体的种类与特性
01
02
03
04
晶体液
主要用于补充血容量，维持电 解质平衡，如生理盐水、葡萄
糖溶液等。
胶体液
用于提高血浆渗透压，增加血 容量，如右旋糖酐、明胶等。
危重患者液体管理ppt课件
Non-dialyzed patients
Kidney International 2009;76:422–427
Persistent time of fluid overloaded state associated with mortality
Mortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%)
– 700ml进入细胞内 – 250ml进入细胞间隙 – 50ml停留在血管中
• 葡萄糖溶液没有扩容作用！ • 补充水分 • 补充能量 • 作为溶媒
常用胶体液组成成分
溶液 成分 率
分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容
• 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失 衡的发生率较低
• 大量补液时，应选择平衡液
高渗液与等渗液
• 高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用， 因而可用于脑水肿的高危人群
• 现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需 要进一步的证实
• 有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水 ，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次
Mortality (%)
60
Hale Waihona Puke Standard therapy
EGDT
50
40
30
20
10
0 In-hospital mortality (all patients)
28-day mortality
60-day mortality
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
危重病患者的液体管理
• 对于每一个ICU，每天都会经历类似的情节， 当给予了足够的液体复苏后，一些病人是 有反应的，表现为尿量的增加，血压升高； 而另外一些病人则反应不好，导致更多的 液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低 血压和无尿，我们如何能保证充足的液体 而又能避免它潜在的危害，这一重要的临 床抉择目前被称为“a real challenge” 。
尿 比 重
小于正常 • 补液过多或利尿
大于正常 • 容量过多或血液浓缩
HR和BP
HR
• 心脏对容量负荷最为敏感，容量不足时，为了 维持心输出量，HR代偿性增加是最早的表现。 BP和MAP（ICP） • 低血容量早期可无明显下降； • 有助于指导调整脱水药和液体量。
CVP
• 是右心功能正常时判断血容量的很好的指标， 取决于三个因素：血容量、静脉张力、心脏 舒张功能。 • 体位和机械通气对CVP的影响 • 腹腔内压力对CVP的影响
Rivers EP,et al.CMAJ 2005;173(9):1054-65
Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury — Liberal, Conservative, or Both? EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行， 一些研 究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最 初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液 体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通 气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重 要的作用（退潮期）。
ELWI* (ml/kg)
(slow量 (! = 慎重)
V- = 减少容量 Cat = 儿茶酚胺／心血管药物 ** SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人
危重病人液体管理课件
危重病人液体管理课件
演讲人
目录
01. 液体管理的重要性 02. 液体管理的原则 03. 液体管理的方法 04. 液体管理的注意事项
液体管理的重要性
维持生命体征
液体管理是危重病人 治疗的重要组成部分
液体管理可以预防和 治疗脱水、休克等危 及生命的并发症
维持生命体征稳定是 危重病人治疗的首要 目标
意识障碍
预防感染
01
保持输液环境的清洁， 定期消毒
04
定期更换输液管，避免 长时间使用造成污染
02
严格无菌操作，避免 污染
05
加强手卫生，避免交 叉感染
03
使用一次性输液器， 避免重复使用
06
加强监测，及时发现 和处理感染情况
关注病人舒适度
2019
观察病人对输液 的反应，及时调
整输液速度
2021
液体管理可以改善危 重病人的预后，提高 生存率
预防并发症
液体管理可以 预防心衰、肺 水肿等并发症
液体管理可以 预防感染、败 血症等并发症
液体管理可以 预防肾功能衰
竭等并发症
液体管理可以 预防电解质紊
乱等并发症
提高治疗效果
维持正常体温：液体管理有助
A
于维持正常体温，防止体温过
高或过低影响治疗效果。
评估病人的疾 病状况和治疗 需求
评估病人的营 养状况和液体 需求
评估病人的心 理状况和沟通 需求
评估病人的家 庭和社会支持 情况
综合评估病人 的整体需求， 制定个性化的 液体管理方案
制定个性化方案
评估病人的病 情和需求
01
制定合理的液 体摄入量和速 度
03
02
考虑病人的年 龄、性别、体 重等因素
演讲人
目录
01. 液体管理的重要性 02. 液体管理的原则 03. 液体管理的方法 04. 液体管理的注意事项
液体管理的重要性
维持生命体征
液体管理是危重病人 治疗的重要组成部分
液体管理可以预防和 治疗脱水、休克等危 及生命的并发症
维持生命体征稳定是 危重病人治疗的首要 目标
意识障碍
预防感染
01
保持输液环境的清洁， 定期消毒
04
定期更换输液管，避免 长时间使用造成污染
02
严格无菌操作，避免 污染
05
加强手卫生，避免交 叉感染
03
使用一次性输液器， 避免重复使用
06
加强监测，及时发现 和处理感染情况
关注病人舒适度
2019
观察病人对输液 的反应，及时调
整输液速度
2021
液体管理可以改善危 重病人的预后，提高 生存率
预防并发症
液体管理可以 预防心衰、肺 水肿等并发症
液体管理可以 预防感染、败 血症等并发症
液体管理可以 预防肾功能衰
竭等并发症
液体管理可以 预防电解质紊
乱等并发症
提高治疗效果
维持正常体温：液体管理有助
A
于维持正常体温，防止体温过
高或过低影响治疗效果。
评估病人的疾 病状况和治疗 需求
评估病人的营 养状况和液体 需求
评估病人的心 理状况和沟通 需求
评估病人的家 庭和社会支持 情况
综合评估病人 的整体需求， 制定个性化的 液体管理方案
制定个性化方案
评估病人的病 情和需求
01
制定合理的液 体摄入量和速 度
03
02
考虑病人的年 龄、性别、体 重等因素
危重患者的液体管理
➢ 有无水、电解质紊乱
3、建立液体管理所需的基本通路
➢ 快速输液通路： 中心静脉通路：中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路：肘正中或贵要静脉、头静脉置管
➢ 液体排出通路：导尿管和胃肠减压管 ➢ 呼吸管理通路：气管插管或造口
4、建立调控心血管功能的药物输注系统
➢ 根据条件准备4-6台推注泵 ➢ 有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统
危重患者的围术期 液体管理
危重患者的分类：
严重创伤所致失血性休克、多发伤患者 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴 中毒性休克患者 -以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者
危重患者的分类：
心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者 肺功能不全患者 脑梗塞、脑卒中患者 严重高血压、糖尿病患者 -以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者
危重患者的分类：
极度肥胖或极度瘦弱的患者 超高龄者（大于90岁者） 新生儿、早产儿 -以上几类也可归为处于生理极限的危重患者
当我们遇到这些危重病人时， 该怎么办呢？
1、建立有效监测
➢ 基本生命体征监测 ➢ 满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测 ➢ 针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测 ➢ 血气分析等环境监测
血压者，胶体液可能以明胶类为好
液体治疗中的问题与解答
1.心功能不能耐受怎么办？ 启动心血管药物调控系统
2.已有肺间质水肿还能否快速输液？ 在监测和药物调控的基础上是可以的 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在
3.肾衰患者是快速输液的唯一禁忌
液体复苏的失败往往会导致病人 发生多器官功能不全，甚至死亡
谢谢各位！
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1:1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统
3、建立液体管理所需的基本通路
➢ 快速输液通路： 中心静脉通路：中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路：肘正中或贵要静脉、头静脉置管
➢ 液体排出通路：导尿管和胃肠减压管 ➢ 呼吸管理通路：气管插管或造口
4、建立调控心血管功能的药物输注系统
➢ 根据条件准备4-6台推注泵 ➢ 有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统
危重患者的围术期 液体管理
危重患者的分类：
严重创伤所致失血性休克、多发伤患者 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴 中毒性休克患者 -以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者
危重患者的分类：
心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者 肺功能不全患者 脑梗塞、脑卒中患者 严重高血压、糖尿病患者 -以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者
危重患者的分类：
极度肥胖或极度瘦弱的患者 超高龄者（大于90岁者） 新生儿、早产儿 -以上几类也可归为处于生理极限的危重患者
当我们遇到这些危重病人时， 该怎么办呢？
1、建立有效监测
➢ 基本生命体征监测 ➢ 满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测 ➢ 针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测 ➢ 血气分析等环境监测
血压者，胶体液可能以明胶类为好
液体治疗中的问题与解答
1.心功能不能耐受怎么办？ 启动心血管药物调控系统
2.已有肺间质水肿还能否快速输液？ 在监测和药物调控的基础上是可以的 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在
3.肾衰患者是快速输液的唯一禁忌
液体复苏的失败往往会导致病人 发生多器官功能不全，甚至死亡
谢谢各位！
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1:1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统
危重病人的液体管理ppt
精准液体治疗
1.危重病人液体管理至关重要 危重病人液体管理关乎生命，据研究，不恰当的液体管理可能导致死亡率增加30%。 优化策略需综合考虑疾病状态、个体差异及液体性质，确保精准施治。
2.液体管理面临多重挑战 危重病人液体管理面临监测困难、个体差异大等挑战。需实时监测生命体征，动态调 整治疗方案，以提高救治成功率。
01
液体管理的重要性
The importance of liquid management
维持体液平衡
01
影响病人康复
液体管理对危重病人康复至关重要， 如ICU患者液体过量与死亡率上升相 关，显示精确管理能降低风险。
02
提升治疗效果
液体管理能提升危重病人治疗效果， 如烧伤患者精确补液可减少休克和感 染，加速恢复。
02
危重病人的液体需求
Liquid requirements of critically ill patients
个体化液体需求 评估
1.管理至关重要 液体管理是危重病人治疗的基石，研究表明，液体不当管理会导致50%以上的危重病人死亡。
2.需求复杂多变 危重病人的液体需求因疾病和个体差异而异，需实时监测和调整，以满足组织灌注和氧供的需求。
特殊疾病的液体需求
危重病人液体需求复杂多变
危重病人的液体需求因其病情和治疗方 法的不同而各异，需根据具体情况灵活 调整。
液体不足可致脱水
液体不足会导致危重病人脱水，影响药 物吸收和代谢，增加器官功能衰竭的风 险。
危重病人液体管理至关重要
危重病人的液体管理是救治成功的关键， 合理的液体补充能维持生命体征，降低 死亡率。
危重病人液体管理的重要性 和挑战
The importance and challenges of fluid management in critically ill patients
危重病人的液体管理
对于老年、儿童、孕 妇等特殊人群，应谨 慎调整输液速度和剂 量。
监测病人的生命体征 和尿量等指标，及时 调整输液方案。
特殊情况下的输液策略
休克病人的输液
首选晶体液进行复苏，根据病情可补充胶体 液或血液制品。
心功能不全病人的输液
控制输液速度和总量，避免加重心脏负担。
烧伤病人的输液
根据烧伤面积和深度计算补液量，注意电解 质和酸碱平衡。
06
总结与展望
危重病人液体管理经验总结
个体化治疗
根据患者的年龄、病情、合并症 等因素，制定个体化的液体治疗 方案，避免一刀切的治疗方法。
动态监测
通过实时监测患者的生命体征、出 入量、血液指标等，及时调整液体 治疗方案，保持患者内环境稳定。
多学科协作
加强医生、护士、药师等多学科团 队之间的沟通与协作，共同制定和 执行液体治疗计划，提高治疗效果 。
电解质紊乱预防及纠正方法
定期监测电解质水平
通过血液检查等方式，定期监测患者体内钠、钾、氯等电解质的水 平。
及时调整输液成分
根据电解质监测结果，及时调整输液中电解质的成分和比例，以维 持电解质平衡。
采取针对性治疗措施
对于已经出现电解质紊乱的患者，医生会根据具体情况采取针对性的 治疗措施，如补充缺失的电解质或调整药物使用等。
液体平衡原理
体液组成
人体体液主要由水、电解质和有机物组成， 其中水和电解质对于维持体液平衡最为重要 。
体液平衡调节
人体通过神经、内分泌和肾脏等系统共同调 节体液的摄入和排出，以维持体液平衡。
液体治疗原则
根据病人的病情和体液平衡状况，制定合理 的液体治疗方案，包括液体的种类、量、速 度和时机等。
危重病人液体管理挑战
危重病人的液体管理PPT课件
输液速度与剂量调整
输液速度
根据患者年龄、病情及心功能状况调整输液速度。一般成人40-60滴/分钟，儿童20-40滴/分钟 。对于心功能不全患者，应减慢输液速度，避免加重心脏负担。
剂量调整
根据患者的出入量、病情变化及实验室检查结果，及时调整输液剂量。遵循“量出为入”的原 则，保持患者体液平衡。
特殊情况下的液体治疗
肾功能不全患者应限制液体摄入量，避免加 重肾脏负担。根据尿量、电解质及酸碱平衡 情况调整输液方案。
04
并发症预防与处理
肺水肿预防与处理
严格控制输液速度和总量，避免 过快过多的液体输入。
监测患者的呼吸频率、深度和血 氧饱和度，及时发现肺水肿迹象
。
一旦出现肺水肿，立即停止输液 ，给予高浓度吸氧，同时应用利
重要性
危重病人往往存在严重的液体失衡，如不及时纠正，可 能导致多器官功能障碍甚至死亡。因此，合理的液体管 理是危重病人治疗的重要组成部分。
液体平衡原理
01 摄入与排出平衡
正常情况下，人体通过摄入水分和食物中的水分 ，以及排出尿液、汗液、呼吸等方式维持液体平 衡。
02 渗透压平衡
细胞内外液体的渗透压保持平衡，是维持细胞正 常生理功能的重要因素。
03 酸碱平衡
体液的酸碱度需保持在一定范围内，以维持正常 的生理功能和代谢活动。
危重病人液体管理特点
个体化
不同危重病人的病情、年 龄、基础疾病等存在差异 ，液体管理方案需根据个 体情况制定。
动态性
危重病人的病情可能随时 发生变化，液体管理需根 据病情变化及时调整。
多学科协作
危重病人的液体管理涉及 多个学科领域，需要多学 科团队协作，共同制定和 执行治疗方案。
团队成员之间定期进行沟通，共同评 估病人的液体平衡状态和治疗效果， 及时调整治疗方案。
危重病人的液体管理PPT课件
通过胸部X线片了解肺部 情况，如肺水肿、胸腔积 液等
B超检查
利用超声技术观察心脏、 血管及腹腔脏器等，以评 估体液分布及脏器功能
CT或MRI检查
对于复杂病例，可采用CT 或MRI等高级影像学技术 ，更准确地了解病人体内 液体分布及脏器功能状态
03 常见危重病症液体管பைடு நூலகம்策略
休克患者补液策略
快速补液
定期检测凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间等，及时发 现异常并处理。
06 总结回顾与展望未来发展趋势
关键知识点总结回顾
危重病人液体管理的重要性
液体管理的基本原则
维持血容量、电解质平衡，确保组织器官 灌注。
根据病情、生理需求和液体平衡原则进行 补液。
常用补液途径及优缺点
液体管理过程中的并发症预防与处理
02
03
04
血常规检查
通过血红蛋白、红细胞比容等 指标判断病人是否存在贫血或
血液浓缩
电解质检查
监测钠、钾、氯等离子浓度， 以了解体内电解质平衡情况
血气分析
通过动脉血气分析了解病人的 酸碱平衡及呼吸功能
肾功能检查
监测尿素氮、肌酐等指标，以 评估肾脏功能及排泄能力
影像学检查技术应用
01
02
03
X线检查
调整补液速度
03
根据患者的心肺功能及液体需求，调整补液速度，避免过快导
致心肺负担加重。
心功能不全患者补液技巧
控制补液总量
心功能不全患者心脏泵血功能减弱，应严格控制补液总量，避免 加重心脏负担。
选择合适的液体类型
优先选择胶体溶液或等渗晶体溶液，以增加血浆胶体渗透压，减 少组织水肿。
调整补液速度
根据患者的心率、血压及中心静脉压等指标，调整补液速度，确 保心脏能够承受。
B超检查
利用超声技术观察心脏、 血管及腹腔脏器等，以评 估体液分布及脏器功能
CT或MRI检查
对于复杂病例，可采用CT 或MRI等高级影像学技术 ，更准确地了解病人体内 液体分布及脏器功能状态
03 常见危重病症液体管பைடு நூலகம்策略
休克患者补液策略
快速补液
定期检测凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间等，及时发 现异常并处理。
06 总结回顾与展望未来发展趋势
关键知识点总结回顾
危重病人液体管理的重要性
液体管理的基本原则
维持血容量、电解质平衡，确保组织器官 灌注。
根据病情、生理需求和液体平衡原则进行 补液。
常用补液途径及优缺点
液体管理过程中的并发症预防与处理
02
03
04
血常规检查
通过血红蛋白、红细胞比容等 指标判断病人是否存在贫血或
血液浓缩
电解质检查
监测钠、钾、氯等离子浓度， 以了解体内电解质平衡情况
血气分析
通过动脉血气分析了解病人的 酸碱平衡及呼吸功能
肾功能检查
监测尿素氮、肌酐等指标，以 评估肾脏功能及排泄能力
影像学检查技术应用
01
02
03
X线检查
调整补液速度
03
根据患者的心肺功能及液体需求，调整补液速度，避免过快导
致心肺负担加重。
心功能不全患者补液技巧
控制补液总量
心功能不全患者心脏泵血功能减弱，应严格控制补液总量，避免 加重心脏负担。
选择合适的液体类型
优先选择胶体溶液或等渗晶体溶液，以增加血浆胶体渗透压，减 少组织水肿。
调整补液速度
根据患者的心率、血压及中心静脉压等指标，调整补液速度，确 保心脏能够承受。
危重症患者液体管理
凝血功能
是否存在急性循环衰竭？
低血压or低心排/组织低灌注
NO
YES
是否明显低容量？
明显液体丢失/感染性休克的最初阶段
YES 扩容（无需评价容量反应性）
NO 是否存在容量反应性 下列情况是否存在
自主呼吸、心律失Passive leg raising test End-expiratory occlusion test “Mini” fluid challenge
血容量不足的体格检查
❖ 皮肤弹性：捏起皮肤，松开后皮肤将迅速回复至正常的平整状态。皮肤弹性，部分取决于皮肤 或皮下组织的间质液体容量。在较年轻的患者中，皮肤弹性的下降是提示容量不足的可靠指标。 在较年长(大于55-60岁)患者中皮肤弹性不一定反映低血容量。在这些患者中，皮肤弹力在大 腿内侧和胸骨表面皮肤保存得最好。这些部位的皮肤弹性下降可提示容量不足。
❖ 尿比重：在血容量不足的情况下，尿比重升高，尿颜色加深。尿渗透压>900mosm/Kg， 提示脱水程度大于体重1.9%。
BUN/Cr比
❖ 正常受试者和无肾脏疾病患者中，BUN/血清肌酐比约为10:1。 ❖ BUN和血清肌酐浓度变化与GFR呈负相关。滤过的尿素中约有40%-50%被重吸收（发生于
近端肾小管），尿素的重吸收与钠和水重吸收被动相关。而骨骼肌产生肌酐的速率相对稳 定，且其不被肾小管重吸收。 ❖ 低血容量状态下尿素重吸收增加，而肌酐不升高（仅在低血容量严重到导致GFR降低时血清 肌酐浓度才升高），使该比值可能大幅升高，常升至20:1以上。 ❖ 大于25提示脱水状态，BUN/Cr=BUN(mmol/L)/Cr(umol/L)*247.6 ❖ 有研究发现大于15可预示脑梗塞的早期恶化。血BUN/Cr>15，SP 增加3.14倍（NIHSS3）。 ❖ 下列原因可导致误判：1)尿素生成率；为尿素生成增多(如类固醇治疗时)而无低血容量，或 尿素产生减少(如因蛋白质摄入减少)，低血容量的患者其比值也可能正常；2)血清肌酐受肌 肉质量和GFR的影响：肌萎缩导致血清肌酐浓度下降，GFR低使血肌酐升高，从而在无低血 容量时BUN/血清肌酐比值升高。
是否存在急性循环衰竭？
低血压or低心排/组织低灌注
NO
YES
是否明显低容量？
明显液体丢失/感染性休克的最初阶段
YES 扩容（无需评价容量反应性）
NO 是否存在容量反应性 下列情况是否存在
自主呼吸、心律失Passive leg raising test End-expiratory occlusion test “Mini” fluid challenge
血容量不足的体格检查
❖ 皮肤弹性：捏起皮肤，松开后皮肤将迅速回复至正常的平整状态。皮肤弹性，部分取决于皮肤 或皮下组织的间质液体容量。在较年轻的患者中，皮肤弹性的下降是提示容量不足的可靠指标。 在较年长(大于55-60岁)患者中皮肤弹性不一定反映低血容量。在这些患者中，皮肤弹力在大 腿内侧和胸骨表面皮肤保存得最好。这些部位的皮肤弹性下降可提示容量不足。
❖ 尿比重：在血容量不足的情况下，尿比重升高，尿颜色加深。尿渗透压>900mosm/Kg， 提示脱水程度大于体重1.9%。
BUN/Cr比
❖ 正常受试者和无肾脏疾病患者中，BUN/血清肌酐比约为10:1。 ❖ BUN和血清肌酐浓度变化与GFR呈负相关。滤过的尿素中约有40%-50%被重吸收（发生于
近端肾小管），尿素的重吸收与钠和水重吸收被动相关。而骨骼肌产生肌酐的速率相对稳 定，且其不被肾小管重吸收。 ❖ 低血容量状态下尿素重吸收增加，而肌酐不升高（仅在低血容量严重到导致GFR降低时血清 肌酐浓度才升高），使该比值可能大幅升高，常升至20:1以上。 ❖ 大于25提示脱水状态，BUN/Cr=BUN(mmol/L)/Cr(umol/L)*247.6 ❖ 有研究发现大于15可预示脑梗塞的早期恶化。血BUN/Cr>15，SP 增加3.14倍（NIHSS3）。 ❖ 下列原因可导致误判：1)尿素生成率；为尿素生成增多(如类固醇治疗时)而无低血容量，或 尿素产生减少(如因蛋白质摄入减少)，低血容量的患者其比值也可能正常；2)血清肌酐受肌 肉质量和GFR的影响：肌萎缩导致血清肌酐浓度下降，GFR低使血肌酐升高，从而在无低血 容量时BUN/血清肌酐比值升高。
危重患者的液体管理PPT课件
Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock
• We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit
ICU
危重患者的液体管理
邱 海 波
ICU
• 危重患者即为在原有（或没有）基础病的前提下， 由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的 短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和 持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、脑神经 系统功能支持以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。 这类病人因患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因 需要进行创伤性治疗，ICU可以有效地预防和治疗并 发症 , 为挽救生命争取时间和创造条件。 • 当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共 同的通道”。
Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252–263
筑又 反作用于经济基 础，从基本适合到基本不适合，通过变革又到新的适 合，如此循环往复，推动社会的发展。 • 对待休克的认识经历相同的过程，初期人们认为容量 丢失或再分布，补充即可，挽救了一大部分生命，避 免即刻死亡和接下来的肾衰竭，活下来的病人面临新 的挑战，远隔器官损伤问题，于是新的疑问补什么 （？），补多少（？），何时补（？），允许性低血 压等新概念的出现，于是再修正。如此推动医学向前 发展。
重症病人的管理ppt课件(2024版)
对心排血量的影响
CO=SV×HR
在一定范围内，HR增加，CO增加 心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心
室充盈不足，SV减少，CO减少 心率过慢﹤50次/分，CO减少
进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏
求算休克指数
休克指数=HR/SBp
血容量正常时， 失血量占血容量的20%~30%， 失血量占血容量的30%~50%，
加热湿化器 加热导丝的加热湿化器 以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度
和充分的湿度，为主动湿化 湿化效果可靠
被动湿化优点
保证粘液纤毛系统运动正常 减少热量丧失 保证管路干燥，减少细菌孳生 操作简单，可以不需要每日更换
增加气道阻力、死腔容积和吸气做功
被动湿化不适用下列病人
热湿交换器的更换
早期识别重症病人
护士容易得到的评 估资料
监护设备 危急值
K+ 、 Na+ 、Cl-、Mg++ 血糖 血常规 血气、Lac 血小板、APTT。。。
钾
生理 细胞内钾浓度：150mmol/L 细胞外钾浓度：平均5mmol/L 正常范围： 3.5- 5.5mmol/L
钾代谢异常
（相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）
速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下 （约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）
低血糖-症状
自主神经过度兴奋症状 临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、 紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、 流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等
机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺 素
机械通气患者应抬高床头以降低VAP发病率（1C） 2013
横膈
胃内容
返流 食道
危重患者液体管理
第三腔隙积液 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔
； 炎症反响导致体液屏障破坏，组织液漏出形
成浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同
于体液丧失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
需要量化、精细的液体管理！
方案制定
限制性液体复苏的原那么 “限制性〞和“延迟〞都是相对的 组织灌注应维持在“可接受〞的范围内，即
不发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗〞
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
常用胶体液组成成分
溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率
右旋糖酐 多聚糖 4-7万
154 154 6-12小时 20-50%
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
明胶
多肽 3-5万
154 154 4-6小时 20-50%
重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
容量状态与容量反响性
容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反 映前负荷压力和容量的指标进行评估
容量反响性，是前负荷与心功能状态的综合反 映，扩容治疗后CO或SV较前明显增加〔≧10%— 15%〕，提示容量反响性良好
重症患者的特点
高龄 根底疾病多 器官储藏功能差 病情危重，多脏器功能障碍
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏 炎症反响导致血管内皮细胞受损，血管完整
； 炎症反响导致体液屏障破坏，组织液漏出形
成浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同
于体液丧失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
需要量化、精细的液体管理！
方案制定
限制性液体复苏的原那么 “限制性〞和“延迟〞都是相对的 组织灌注应维持在“可接受〞的范围内，即
不发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗〞
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
常用胶体液组成成分
溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率
右旋糖酐 多聚糖 4-7万
154 154 6-12小时 20-50%
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
明胶
多肽 3-5万
154 154 4-6小时 20-50%
重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
容量状态与容量反响性
容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反 映前负荷压力和容量的指标进行评估
容量反响性，是前负荷与心功能状态的综合反 映，扩容治疗后CO或SV较前明显增加〔≧10%— 15%〕，提示容量反响性良好
重症患者的特点
高龄 根底疾病多 器官储藏功能差 病情危重，多脏器功能障碍
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏 炎症反响导致血管内皮细胞受损，血管完整
危重患者液体管理ppt课件
危重病人的液体管理
-
1
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、种 类（质）、速度的管理
-
2
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
Fluid resuscitation in septic shock
Setting: Multicenter randomized controlled trial (4 centers in Vancouver, British Columbia, Canada)
Design: a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of
Dialyzed patients
Non-dialyzed patients
-
Kidney International 210909;76:4
Persistent time of fluid overloaded state associated with mortality
Mortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%)
需要量化、精细的液体管理！
-
9
液体管理的目的
– 补充体液丢失量，维持有效的血容量 – 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 – 维持水、电解质和酸碱平衡 – 维持体液的正常渗透压 – 供应脑组织需要的能量
-
1
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、种 类（质）、速度的管理
-
2
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
Fluid resuscitation in septic shock
Setting: Multicenter randomized controlled trial (4 centers in Vancouver, British Columbia, Canada)
Design: a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of
Dialyzed patients
Non-dialyzed patients
-
Kidney International 210909;76:4
Persistent time of fluid overloaded state associated with mortality
Mortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%)
需要量化、精细的液体管理！
-
9
液体管理的目的
– 补充体液丢失量，维持有效的血容量 – 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 – 维持水、电解质和酸碱平衡 – 维持体液的正常渗透压 – 供应脑组织需要的能量
危重患者的液体管理PPT课件
，渗透压只要改变1％就产生反应
第三页，课件共49页。
危重病患者的容量缺乏
绝对性低血容量
外源性丢失
▪ 失血 ▪ 胃肠道 ▪ 泌尿系 ▪ 皮肤表面
内源性丢失
▪ 血液外渗
▪ 体液渗出或漏出
相对性低血容量
血管床容量增加
第四页，课件共49页。
危重病患者的容量缺乏
发热
500 ml/d/C (38C以上)
第十九页，课件共49页。
液体管理—动态化
出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基
线水平的基础上观察其动态变化有一定意义
危重病人管理的一个重要要求：
Beside
第二十页，课件共49页。
液体管理—个体化
年龄
器官功能状态
疾病严重程度
PICCO 4P医学
CVP对容量负荷试验的反应
容量不足
容量足够
容量过多
10
CVP (mmHg)
第二十六页，课件共49页。
容量负荷试验-意义
定量的客观指标替代了主观判断
Let’s see what happens and call me if you are in doubt.
容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
危重患者的液体管理
第一页，课件共49页。
正常成年人水摄入与排出
ICU危重病人？
出入量统计方式
第二页，课件共49页。
水平衡调节
通过调节水的摄入和排出实现 人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢和渗透压感
受器
缺水:细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢口渴
饮水
渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH↑ 尿量↓
第三页，课件共49页。
危重病患者的容量缺乏
绝对性低血容量
外源性丢失
▪ 失血 ▪ 胃肠道 ▪ 泌尿系 ▪ 皮肤表面
内源性丢失
▪ 血液外渗
▪ 体液渗出或漏出
相对性低血容量
血管床容量增加
第四页，课件共49页。
危重病患者的容量缺乏
发热
500 ml/d/C (38C以上)
第十九页，课件共49页。
液体管理—动态化
出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基
线水平的基础上观察其动态变化有一定意义
危重病人管理的一个重要要求：
Beside
第二十页，课件共49页。
液体管理—个体化
年龄
器官功能状态
疾病严重程度
PICCO 4P医学
CVP对容量负荷试验的反应
容量不足
容量足够
容量过多
10
CVP (mmHg)
第二十六页，课件共49页。
容量负荷试验-意义
定量的客观指标替代了主观判断
Let’s see what happens and call me if you are in doubt.
容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
危重患者的液体管理
第一页，课件共49页。
正常成年人水摄入与排出
ICU危重病人？
出入量统计方式
第二页，课件共49页。
水平衡调节
通过调节水的摄入和排出实现 人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢和渗透压感
受器
缺水:细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢口渴
饮水
渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH↑ 尿量↓
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14
病理状态下体液变化特点
分布异常：
细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙
.
15
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
.
16
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
.
21
等张晶体液
平衡液(林格氏液)：
1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名， 上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加 入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近
电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相 近
不引起免疫反应 能增加血容量，补充组织间隙的液体
1200
1400
100
600
3300
.
长时大运 动量活动
500
5000
100
1000
6600
13
（二）病理状态下体液变化特点
容量异常
失血——送氧能力下降 失液——摄入不足、丢失过量 失血浆——烧伤 水中毒——医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，
脏器功能障碍
.
.
5
体液的分布(70kg)
细胞内液体 28L
（ICF） 体内液 42L 体总量 BW×0.6
BW×0.4
细胞间液 10.5L BW×0.15
细胞外液体 14L
（ECF） BW×0.2 血管内液体 3.5L
BW×0.05
.
6
正常血容量
体重： 血容量： 红细胞比容 红细胞 血浆
70kg 5000ml
1、结合水：生命物质的组成成分
2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶 性
3、构成内环境：生命基本单元-细胞的生存 和代谢需要稳定的环境
4、运输：维系能量和新陈代谢
5、调节体温：血液的流动性和水的高导热 系数
6、保护作用：吸收能量
.
11
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
压；
.
8
决定液体分布的因素
胶体渗透压——大分子物质（＞10000道尔 顿）
晶体物质可以自由通过血管内皮间隙； 胶体物质不能通过血管内皮间隙； 血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外
液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L） 胶体渗透压阻止血管内液向组织转移
.
9
决定液体分布的因素
血浆增容率25%
.
23
葡萄糖液
快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后
700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中
葡萄糖溶液没有扩容作用！ 补充水分 补充能量 作为溶媒
.
24
高张晶体液
3-10%，常用7.5%生理盐水
优点：
增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小 时
降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环
缺点：
电解质紊乱
适应症：
各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者
.
25
胶体液（分子量＞10000道尔顿）
危重病人的液体管理
首都医科大学附属北京天坛医院 急诊科 于东明
.
1
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量、种类、 速度的管理
.
2
液体管理的目的
补充体液丢失，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
.
12
不同状态下每日失水量（ml)
尿量
正常活动 正常体温
1400
出汗
100
大便
100
非显性丧失
700
总量
2300
正常活动 体温升高
.
3
危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
需要量化、精细的液体管理！
.
4
（一）体液容量、分布及生理作用
体液容量 男性：60% BW (>60岁，50％ BW） 女性：55％ BW（＞60岁，45.5% BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW 1~2岁：65％ BW
45% 2300ml 2700ml
.
7
决定液体分布的因素
晶体渗透压——小分子物质构成
正常体液渗透压为290-310mOsm/L； 细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、HCO3
、P）不能自由透过细胞膜； 水分子、Glu、尿素可以自由通过； 细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡； 决定细胞内外液体分布的关键因素是晶体渗透
缺点：
维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输
入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险
.
22
生理盐水
Na 150mmol/L Cl 150mmol/L
电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致 高氯性酸中毒
输入后30分钟内达到平衡 ¼留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内
Microcirculation
Tissue Hypoxia Inflammation
.
19
（三）输液的种类
晶体溶液
天然胶体
人造胶体
生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液
全血 新鲜冻干血浆 人血白蛋白
.
明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉
20
晶体液
扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短
静水压
液体对周围组织的压力； 心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于
组织静水压（25mm’Hg vs 5mmHg）； 静水压促进血管内液体向组织转移
血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静 水压的共同作用
Starling公式：
Jv∞〔（Pc － Pi）－σ（πc －πi）〕
.
10
体液的生理功能
.
17
病理状态下体液变化特点
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同
于体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
.
18
病理状态下体液变化特点
Perfusion
Volume
Multi Organ Failure