23价肺炎疫苗接种通知及知情同意书

23价肺炎疫苗接种通知及知情同意书

_____________________(家长姓名)：村（居）您好!

根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种23价肺炎疫苗。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。

【疫苗作用与用途】

预防肺炎球菌性肺炎和由本疫苗包含的各种血清型引起的系统性肺炎球菌感染。

【不良反应】

疼痛、红斑（暗红斑）、硬结、水肿，这些反应都很轻微且为一过性的。罕见的阿蒂斯型反应也有报道；系统反应：在约2%的接种对象中观察到中度及一过性的发热，超过39℃的发热比较罕见。发热症状一般出现在注射疫苗后且在24小时内自然消退；其他常见的反应：如淋巴结病、皮疹、风疹、关节痛、过敏反应、头痛、肌痛、不适、衰弱及疲劳也有报道。

【禁忌】

1.对疫苗中某种成分过敏者；

2.发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种；

3.除非有特殊的原因，否则本疫苗不推荐给三年内已接种者；

4.已证实或怀疑有肺炎球菌感染不是接种本疫苗的禁忌，应视其所处危险状态决定是否接种。

【注意事项】

1.严禁皮内注射和血管内注射，应确保针头不进入血管；

2.建议在接受脾切除熟手后免疫抑制剂治疗（化疗等）前至少两周接种本疫苗。再次接种应严格遵照【免疫程序和剂量】；

3.妊娠前3个月不推荐使用本品，妊娠期3个月后使用本品没有明显的不良反应。

为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。

保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。

通知人：咨询电话：年月日

-------------------------------------------------------家长填写以下内容-----------------------------------------------------

1、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详

2、既往重大病史①有（病名：___________;发病时间:_____________;是/否痊愈）②无

3、既往过敏史

（1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:_________________________）②无

（2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:_________________________）②无

（3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:_________________________）②无

4、家庭病史①有（病名：__________;发病时间:__________ 目前状况：___________）②无

5、目前健康状况

（1）有无发热：①有（已发热_____天;原因：_______体温：______℃；测量时间：______）②无（2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次/天）②无

（3）有无其它疾病：①有（病名：_______________________________）②无

（4）是否服用免疫抑制药物：①有（药物名称：____________________________）②无

6、其它需要说明的问题：

--------------------------儿童疫苗接种前预检程序与登记（医务人员填写以下部分）-----------------------------

1、认真检查家长填写的内容；

2、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况；

3、对一般状况较差或家长认为有病的儿童进行体检：

①体温：℃；②脉搏：次/分；③血压： Kpa

④其它检查结果：______________________________________________________________

4、医生意见（请在所选选项后的括号内“√”，并在横线上填写具体内容）：

（1）未发现相应疫苗的接种禁忌症，可接种疫苗（）；

（2）因_____________________应暂缓接种___________________________疫苗；

（3）因_____________________不能接种_____________________________疫苗；

医生签字：年月日

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位发放本知情同意书的医师咨询。

在受种者或监护人充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档。

本人（受种者/监护人）已认真阅读并理解本知情同意书内容，同意接种该疫苗。

受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________

受种者/监护人签名：_________；签名日期：____年___月___日

接种后请在接种门诊观察30分钟无异常后方可离开。