神经系统护理评估

神经系统护理评估
目的：
1.评估患者神经系统功能及变化。

2.判断是否需要进一步治疗或治疗的效果。

相关理论知识：
1.神经系统包括由脑和脊髓组成的中枢部，以及与之相连的周围神经即脑神经、脊神经和内脏神经。

2.神经系统是人体结构和功能最复杂的系统，在体内起主导作用。

其功能是：控制和调节其他系统的活动，使人体成为一个有机的整体；维持机体与外环境之间的统一。

3.神经系统评估是护理系统评估的重要组成部分。

及时、准确的神经系统评估，可以判断神经系统的功能及变化，为进一步诊断、治疗提供资料，也可以为患者的抢救赢得宝贵的时间。

4.GCS—Glasgow昏迷评分表评定患者睁眼、言语及运动三方面的反应，根据所得评分高低可以反应意识障碍的程度。

积分越低，表示意识障碍越严重。

5.本操作适用于需要严密观察神志、瞳孔、肌力变化的神经内外科患者。

用物：
操作流程：
患者/家属教育：
1.神经系统评估要求准确性较高，需要护患双方的充分信任与合作。

2.评估过程中可能会对患者造成不适，但却可以及时发现患者的病情变化。

3.在评估过程中，需家属共同协助护士防止患者发生拔管、坠床、伤人等意外情况。

4.指导家属：患者出现意识程度下降，如难以唤醒、鼾声加重、大小
便控制力下降和烦躁不
安、剧烈头痛、呕吐等情况，及时告诉护士。

护理记录：
1.结果记录在ICU的重症记录单和神经系统的重症记录单上。

2.需记录：GCS总分、各分项分数、瞳孔大小、对光反射、肢体肌力、生命体征及其他所发现的阳性症状和体征。

3.护士签名及日期、时间。

神经内科护理床边体格检查流程
1.自我介绍，必要时放下同侧床栏。

2.询问睡眠情况，关注病人情绪。

3. 神经系统：神志，瞳孔大小及对光反应。

4. 口腔粘膜情况：观察有无出血，破损，白斑等。

5. 呼吸系统：
·要求听诊器紧贴病人皮肤，勿隔衣操作。

·双侧对称听诊，听诊区域前胸为肺尖，肺中部，肺底部，后胸为两
侧肩胛骨下端，两侧肺底部。

·听诊时嘱病人做深呼吸，听诊时间1—2个呼吸回合。

·有无咳嗽，咳痰，胸闷，咯血，气急等。

6. 循环系统：听诊心尖部心律及心率，有无心脏杂音，测脉搏。

7. 评估双上肢肌力，双手握力，双侧手指毛细血管充盈度。

8. 全身皮肤情况：特别是骨隆突部位，如后枕，耳廓，肩胛骨，尾骶部，足跟部，双侧踝部等。

9. 消化系统：
·视诊：观察腹部有无包块等。

·听诊：以脐为中心，划十字，分为4个象限，分别听诊肠鸣音，每个象限听到一次即可，最后一个象限听诊1分钟。

·触诊：从左下腹开始。

·询问有无腹痛，腹胀，大便情况等。

10.泌尿系统：关注尿色，尿量等。

11.检查下肢肌力。

12.水肿：找到胫骨前端，用大拇指按压，检查有无水肿，同法按压
双侧内外踝。

13.检查双侧足背动脉。

14.将双手放置患者足底，嘱患者用力蹬检查者，检查双下肢的力量。

15.对有留置针的患者，应该评估留针的部位，有无红肿痛，留置时
间等；有引流管的患者，检查敷料，引流管有无扭曲，折叠，引流量，色，性状等。

16.此流程为体检的基本过程，在体检过程中，应该根据病人的病情
有针对性地再仔细询问及检查，总的原则视具体情况而定。

附：神经内科病人根据不同病种体格检查的重点：
·脑梗塞：神志，瞳孔，面舌瘫，咽反射，肌力，肌张力，全身皮肤特别是骨隆突部位，深浅感觉，平衡能力（能够下床活动的病人），足背动脉等。

·重症肌无力：咽反射，延髓肌，颈肌，呼吸机，四肢骨骼肌等。

·格林—巴利综合征：面瘫，咽反射，深浅感觉。

·癫痫：全身皮肤粘膜，包括口腔粘膜。

·蛛网膜下腔出血：脑膜刺激征，睡眠，大便情况。

·帕金森氏病：咽反射，震颤，面部表情，肌张力，步态，大小便情况等。

护理体格检查标准。