病理细胞学检查申请单

病理细胞学检查申请单

申请单位医院门诊号住院号细胞号科病房（病区）床职业籍贯既往细胞号

患者姓名性别年龄联系人及电话

病历摘要：

1.主要病史：

2.查体情况：

3.相关的辅助检查结果：

4.既往病史、病理学检查及治疗情况：

临床诊断及送检目的（请在下面用√标注）:

1.胸水[ ]

2.腹水[ ]

3.痰液[ ]

4.尿液[ ]

5.脑脊液[ ]

6.乳头

溢液[ ]7.心包积液 [ ]8.胸腹腔冲洗液[ ] 9.宫颈刮片[ ] 10.内窥镜刷片 [ ] 11.甲状腺穿刺细胞学涂片[ ] 12.淋巴结穿刺细胞学涂片 [ ] 13.

乳腺肿物穿刺细胞学涂片 [ ] 14.其他穿刺细胞学涂片 [ ] 15.组织肿瘤抹片、印片、压片 [ ] 16.其他 [ ]

申请医师：

年月

日

病理细胞学诊断结果：

病理细胞学报告医师

年月日