食管癌侧侧吻合

赣南医学院第一附属医院心胸外科
结果
12例病人手术顺利，术后一例出现颈部吻合 口漏，经换药愈合，愈合后吻合口无狭窄； 1例术后声嘶，三月后有所好转；2例胸骨后 路径者术后颈部滞气，术后6个月随访，未 出现进困难、呕吐、反流等症状，复查上消 化道钡透均见吻合口通畅、无狭窄。
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管状胃概念
管状胃：通常指裁剪小弯，保留大弯侧，保留胃 体宽度4～6 cm，进行闭合成管状-管状胃，而既往 传统的保留全胃仅将胃பைடு நூலகம்弯包埋缝缩制作的所谓 “管状胃”不属于真正的管状胃。
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管状胃的优点
将胃制成管状， 可以克服以往采用 的囊袋状胃扩张压迫心肺等影响心、 肺功能，防止了平时或进食后的胸闷 气紧症状。
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技术背景2
吉林大学韩振国教授报告18例颈部 食管胃侧侧吻合术的治疗效果及应 用前景，采用美国外科公司生产的 Endo GIA60-3.5自动切割缝合器 效果良好。
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意义
既往食管切除后消化道重建方法利用囊袋 状胃:保留全胃仅将胃小弯包埋缝缩制作 的所谓“管状胃”不属于真正的管状胃 ； 进食后胸胃扩张压迫心肺等影响心、肺功 能,出现胸闷或气紧 ； 术后吻合口会出现疤痕增生，造成环形纤 维收缩而引起吻合口狭窄等并发症的缺 点； 胃食管反流。
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技术背景1
全球最早进行食管胃侧侧吻合单位—-美国Mayo 医院的胸外科教授Francis Nichols介绍了食管 胃侧侧吻合技术的方式、起源与进展。 首都医科大学附属北京朝阳医院李辉教授、复旦 大学附属中山医院王群教授等分别就食管癌外科治 疗的进展、食管切除术后并发症防治进展、管状胃 的制作与运用经验、食管胃侧侧吻合技术的应用等 领域进行了广泛的交流。
食管癌切除颈部食管-管状胃侧侧 吻合术
李章红
赣南医学院第一附属医院
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技术背景1
2009 年6月27-28日，由中华胸心血管外科 学会食管疾病组等在四川大学华西医院举办的 “2009国际食管外科论坛暨食管-管胃侧侧吻 合术应用研讨会” 。共有100余名全国各地的 食管外科临床专家、骨干参加了大会。 加拿大胸外科协会主席、国际食管疾病学会主 席Duranceau、美国梅奥医学中心胸外科教 授 Nichols出席本次大会。主要内容包括： 食管疾病相关的多学科整合；食管癌的分期进 展；管状胃技术在食管重建手术中的应用；食 管胃吻合技术的改进等。
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讨论
食管胃吻合术后单层、 多层缝合方法均有 可能产生吻合口狭窄。我们使用自动切割缝 合器可以形成直径约 4cm的吻合口， 能保 证吻合口通畅， 术后不再发生狭窄。
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讨论
为防止吻合口扩大引起反流性食管炎的发生， 我们在距顶端 2～3cm的管形胃侧壁进行吻 合， 并将胃顶端固定于吻合口上方的颈椎 前筋膜， 这样，管形胃顶部可以在食管后 形成一囊状结构， 其内充入气体后， 即可 在吻合口上方的食管与胃底间形成一夹角， 其功能类似 His 角， 可以将管形胃顶部推 向食管起到活瓣作用， 机械地防止胃食管 的反流， 以减少或消除术后反流性食管炎 的发生。
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讨论
我们认为， 使用直线切割缝合器进行颈部 食管胃侧侧吻合， 能够较好解决食管癌切 除、 颈部食管胃吻合术后易出现食管胃吻 合口并发症的难题， 并且操作简便， 具有 实用价值。
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谢谢！
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将食管断端切成前长后短的斜行，其后壁断 端要刚好或稍长于胃壁戳口处。食管后壁与 胃造口处缝一固定线，食管前壁缝一支持线 向下牵拉食管。将切割缝合器的钉槽插入胃 内、钉仓插入食管腔，与食管及胃平行，食 管胃侧壁左右各缝3 针，击发缝合并切割， 取出切割缝合器，置入胃管，缝合食管斜行 断端与管形胃前壁，形成长约4cm 的吻合 口。
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管状胃的优点
切断胃小弯侧后管状胃最大长度可达 40 cm左右，可提至颈部满足颈部 吻合的需要；同时胃体变长，减少颈 部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘 的发生
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管状胃的优点
胃壁在主动脉弓后间隙内轴向受挤压， 可以形成一高压区减少部分胃内容物 反流，加上固定悬吊的胃底形成His 角减少部分胃内容物反流，有一定的 抗反流作用。
手术方法
开胸，常规游离食管，切除肿瘤，清 扫淋巴结，将小胃侧平行大弯缘切割 成管状形，宽径约4厘米。
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取颈部左侧胸锁乳突肌前斜行切口， 向前内牵拉甲状腺及气管，暴露并游 离颈段食管。
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早期病例游离胸骨后间隙，将管形胃上提至 颈部，后期病例将管状胃从食管床上提，上 提过程中应特别注意避免胃底部损伤及管形 胃扭曲，上提后胃底要高于锁骨水平4～ 5cm在切口下端锁骨上水平将胃缝一支持线 以便固定，管形胃与颈段食管重叠约5cm， 在胃前壁距胃底约5cm处戳1.5cm小口，以 置入直线切割缝合器。
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食管胃侧侧吻合术示意图3～6
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食管胃侧侧吻合侧位示意图
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我们的经验
12例患者中男性10例，女性2例， 平均年龄61.3岁，食管病变位于中 上段，长度5。1CM左右，CT检查 无明显外侵及远处转移。
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讨论
大多数中上段食管癌切除后需在颈部进行食 管胃吻合。目前常用的吻合方法是食管胃端 侧吻合， 但术后出现吻合口瘘、 吻合口狭 窄、 反流食管炎等吻合口并发症的几率相 对较高。
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讨论
我们采用食管胃侧侧吻合的方法， 使用常 州康迪直线切割缝合器， 能够在吻合口周 围进行3层缝合， 有助于加固吻合口， 且 创伤小， 可以减少对吻合口血运的影响 ， 将管形胃顶端固定在吻合口上方的颈椎前筋 膜也可减少吻合口张力， 这些均有助于减 少吻合口瘘的发生。
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管状胃制作方法
利用直线切割缝合器，裁剪胃小弯，保留大弯侧， 宽度约为4~6 cm（图1～2）
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食管胃侧侧吻合术
将食管断端切成前长后短的斜行， 将食管与管型胃重叠约5cm，在胃 前壁距胃底约5cm处戳一小口，将 切割缝合器的钉槽插入胃内、钉仓 插入食管腔，击发缝合并切割，将 食管斜行断端与管型胃前壁缝合， 形成长约3cm的吻合口。
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管状胃的优点
利于线形机械吻合器或熟练的手工吻 合方法进行食管胃侧侧吻合，可以按 需要设计和调整吻合口的大小，可有 效地防止吻合口狭窄；
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管状胃可能存在的缺点
过多的胃壁切割缝合、可能导致胃切 缘愈合不良、胃瘘； 过长的胃壁切缘如手工缝合可能导致 切缘胃出血； 管状胃的动脉血供和静脉回流均有可 能受损，导致胃食管吻合口并发症。