食管癌病历

主诉:食管癌术后一年半余,发现右颈部肿块一月。

现病史:患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术,术后刀口愈合好出院,一年来患者一般情况可,一月前无意中发现右颈部有一肿物,当时未在意,近来此肿物呈进行性增大,遂到**做胸部CT示:食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。今日为进一步治疗来我院就诊,门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。发病来饮食、睡眠可、二便可,体重无明显减轻。

既往史:5年前曾患心肌梗死,无高血压、冠心病、糖尿病史,无外伤、输血、献血及药物过敏史,无肝炎结核病史,预防接种随社会进行。

个人史:生长于原籍,无疫水、疫区及有害物质接触史,无不良习惯及嗜好。

婚育史:适龄结婚,夫妻关系与睦。育一个男孩,二个女孩,均体健。

家族史:父母均病故,病因不祥。大姐死于车祸,一弟二妹均体健。否认家族中有遗传病史。

体格检查

T:36、4℃P:80次/分 R:18次/分 BP:130/70mm H g 发育正常,营养中等,自主体位,神志清楚,精神可,应答切题,检查合作。右颈部可触及一肿大淋巴结。大小约4*5CM,质硬,无活动度,与周围组织粘连,无溃破,无红肿。皮肤无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形、压痛、疤痕,无秃发,眉毛无脱落。两眼睑无浮肿,眼球无突出运动自如。角膜透明,结膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,视力无异常。两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢浓及出血,乳突无压痛,听力无异常。鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、疱疹。牙龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中,口腔黏膜无瘀斑,咽及扁桃体无充血。左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕,大小约3CM,颈软无抵抗,气管居中。甲状腺形态位置大小均正常。左胸部见手术切口疤痕,愈合好,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。HR:80次/分,律齐无杂音,各瓣膜听诊区未问及病理性杂

音。腹部视诊:平坦,双侧对称,未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。触诊:腹软,下腹部无压痛及反跳痛。听诊:肠鸣音正常,胃区无振水音。叩诊:腹水征阴性。肝区及肾区无叩击痛。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛,双下肢无水肿。肢体感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

胸部CT示:食管占位术后,右上纵膈淋巴结转移。

针吸细胞学检查:涂片见异型细胞,结合病史,考虑恶性。

心电图示:窦性心律,下壁心肌梗死(近期内)T波改变。

B超示:肝胆脾未见明显异常。

入院诊断:1、食管癌术后右纵膈淋巴结转移

2、陈旧性下壁心肌梗死

住院医师: *****

2013-5-13 首次病程记录

患者*****、男、58岁,汤阴县伏道乡西水磨湾村村民。以食管癌术后一年半,发现右颈部肿块一月为主诉入院。患者一年半前在*******做食管癌颈部吻合根治术,术后刀口愈合好出院,一年来患者一般情况可,一月前无意中发现右颈部有一肿物,当时未在意,近来此肿物呈进行性增大,遂到********做胸部CT示:食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。今日为进一步治疗来我院就诊,门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。入院后查患者发育正常,营养中等,自主体位,神志清楚,精神可,应答切题,检查合作。右颈部可触及一肿大淋巴结。大小约4*5CM,质硬,无活动度,与周围组织粘连,无溃破,无红肿。皮肤无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形、压痛、疤痕,无秃发,眉毛无脱落。两眼睑无浮肿,眼球无突出运动自如。角膜透明,结膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,视力无异常。两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢浓及出血,乳突无压痛,听力无异常。鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、疱疹。牙龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中,口腔黏膜无瘀斑,咽及扁桃体无充血。左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕,大小约3CM,颈软无抵抗,气管居中。甲状腺形态位置大小均正常。左胸部见手术切口疤痕,愈合好,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。HR:80次/分,律齐无杂音,各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部视诊:平坦,双侧对称,未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。触诊:腹软,下腹部无压痛及反跳痛。听诊:肠鸣音正常,胃区无振水音。叩诊:腹水征阴性。肝区及肾区无叩击痛。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛,双下肢无水肿。肢体感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。胸部CT示:食管占位术后,右上纵膈淋巴结转移。心电图示:窦性心律,下壁心肌梗死(近期内)T波改变。B超示:肝胆脾未见明显异常。入院

诊断:1、食管癌术后右纵膈淋巴结转移 2、陈旧性下壁心肌梗死。诊疗计划:1、完善各项检查2、60钴体外放射治疗3对症支持治疗。***

2013-5-14 ******副主任医师查房记录

今日查房患者神志清、精神可,自述右颈部肿块无明显缩小。查体:心肺听诊阴性,腹部触诊阴性,生理反射存在,病理反射未引出。查WBC3、6×10^9/L N80% L20% RBC4、2×10^12/L HGB120g/L PLT160×10^9/L王主任检查病人后指示:患者白细胞明显低于正常,先口服升白药,今日继续给予钴-60体外放射治疗及对症症支持治疗。

副主任医师 ******* ***