洋地黄中毒临床表现详解

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洋地黄中毒临床表现详解

一、洋地黄类药物的用法

二、洋地黄类药物中毒的识别

三、洋地黄类药物中毒的处理

1. 立即停药

2. 注意补钾、补镁

3. 药物对症

4. 处理心律失常

5. 地高辛特异性抗体 Fab片段

附表1. 不同洋地黄类药物的药代动力学

附表2. 洋地黄类药物中毒的临床表现

附图1. 洋地黄类药物引起的ST 段改变

一、洋地黄类药物的用法

洋地黄类药物作为传统的强心药物，在临床上应用已长达两百多年。近几年，随着心力衰竭治疗理念的转变，神经内分泌抑制剂逐渐成为治疗慢性心衰的主要药物，洋地黄类药物的使用逐渐减少，但在我国洋地黄类药物的使用仍较为广泛。

洋地黄类药物主要包括地高辛、去乙酰毛花苷、洋地黄毒苷、毒毛花苷K（四种药物的特点见表1），其中，地高辛为口服制剂，去乙酰毛花苷和毒毛花苷K为静脉制剂，而洋地黄毒苷既有口服制剂又有静脉制剂。我国目前应用较多的是地高辛和去乙酰毛花苷。

表1. 不同洋地黄类药物的药代动力学

除了正性肌力作用外，洋地黄类药物还可提高迷走神经兴奋性和颈动脉窦、主动脉弓及心内压力感受器的敏感性，降低窦房结自律性、减慢房室结传导速度，具有减慢心率的作用.

目前临床上洋地黄类药物主要适应证包括：地高辛可用于房颤患者的心室率控制；房颤伴快速心室率合并心衰者（LVEF < 40%）可选用静脉洋地黄类药物。

不同洋地黄类药物的用法具体如下：

地高辛

口服常用剂量为 0.125～0.25 mg/d，7 d 可达稳态血药浓度。对于≥ 80 岁、体重指数< 18.5 kg/m²和肾功能异常者可采取0.0625 mg/d 或 0.125 mg 隔日用药。

去乙酰毛花苷注射液

静脉应用的方法为首剂0.2～0.4 mg 稀释后缓慢静脉注射，2～4 h 后可再用 0.2 mg，24 h 总量不超过 1.2 mg。病情稳定后，可改为口服地高辛维持。

洋地黄毒苷片

每日 0.05～0.1 mg。

毒毛花苷 K 注射液

首剂 0.125～0.25 mg，加入等渗葡萄糖液 20～40 mL 内缓慢注入（时间不少于 5 min），2 h 后视需要重复给药 1 次（0.125～0.25 mg），总量每日 0.25～0.5 mg。

二、洋地黄类药物中毒的识别

洋地黄类药物治疗窗窄，个体差异大，且影响血药浓度的因素很多，除药物剂量外，影响其吸收、分布和清除的因素发生改变均会影响血药浓度。例如年龄或脂肪存储增加引起的分布容积改变、低白蛋白血症引起的蛋白结合减少、肾功能下降等。

临床上，洋地黄类药物中毒的病例并不少见。下面介绍两招识别洋地黄类药物中毒的方法。

1. 牢记洋地黄类药物中毒的临床表现

洋地黄类药物中毒的临床表现包括心脏表现和心脏外表现两大类，心脏表现是洋地黄类药物中毒最危险的毒性反应，而心脏外表现又包括胃肠道症状、视觉异常和神经系统症状，具体如下表所示：

表 2. 洋地黄类药物中毒的临床表现

值得一提的是，服用洋地黄类药物的患者可能出现一种特异性的心

电图改变（见图 1），特征包括：

ST 段下垂；

T 波振幅降低及双相；

QT 间期缩短；

U 波振幅增加；

PR 间期延长。

由于这样的心电图形态与长柄勺相似，有学者把这样的心电图改变称为「长柄勺样ST段改变」（亦称「鱼钩样」改变）。然而，这样的心电图改变只提示患者正在服用洋地黄类药物，而不能说明已经发生了洋地黄中毒。（洋地黄中毒心电图表现答「鱼钩样」改变就错了！）

图 1. 洋地黄类药物引起的长柄勺样 ST 段改变

2. 及时检测血药浓度

上文说到，洋地黄类药物治疗窗窄，且影响血药浓度的因素众多，因此应用此类药物（尤其是长期口服地高辛）时应定期检测血药浓度。在开始使用地高辛 1～2 周后监测，每 1～3 个月复查。

应在服用地高辛至少 6～8 h 后抽血，建议血药浓度维持在 0.5～0.9 ug/L 之间。临床上，一旦怀疑地高辛中毒的可能，应及时检测血药浓度。

地高辛中毒不良反应常出现于地高辛血药浓度 > 2.0 ug/L 时，但低钾、低镁、心肌缺血、甲状腺功能减退时即使血药浓度较低也可发生中毒。因此地高辛不良反应及中毒的诊断应根据临床表现、用药情况及血药浓度综合判断。

三、洋地黄类药物中毒的处理

1. 立即停药

一旦怀疑洋地黄类药物中毒，应立即停药，即使只有临床症状而无血药浓度检测结果。

大部分洋地黄类药物中毒引起的症状停药后可自行缓解。应将患者安置在备有心肺复苏，可以立即实施电除颤的监护区域。每隔 5～15 min 左右监测一次生命体征（血压、心率、血氧饱和度等）。

及时完善相关实验室检查：血常规、血生化（包括电解质、肝肾功能）、心肌酶、血气分析和药物浓度测定等。

2. 注意补钾、补镁

纠正低钾血症和低镁血症，应予口服或静脉补充钾和镁，尤其应将血钾补充至 4.5～5.0 mmol/L。但存在高钾血症、窦房阻滞、窦性停搏及高度房室传导阻滞者禁止补钾。

Mg²⁺和 K⁺具有协同作用，能预防和对抗洋地黄中毒引起的心律失常，因此补钾的同时应当补镁。紧急补镁时可用 10% 硫酸镁 10～20 mL