医疗不良事件、医疗纠纷分析汇报会

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一、纠纷事件：血型鉴定报告前后不一致
• 事件经过：患者吴泽苇，男，4岁，以“双侧隐睾”入住我院并备行手 术。于4月10日进行血型鉴定，鉴定结果为AB型，RH(+)。但患儿父 亲回忆，四年前孩子于市医院早产，进行全面体检时血型为A型，两 次检查血型不符，故向我院及市医院提出重新检查事宜。我院输血科 予复查后，结果为A型。经与输血科分析讨论，血型报告错误，极有 可能是输血科或护理人员操作不当引起。至病区向相关护士了解情况： 患儿吴泽苇与吴泽霖分别住在52、51床，抽血出错的可能性是存在的。 但本次抽血的时间较为特殊，51床吴泽霖抽血时间为4月10日早上6 时47分，操作人员为4月9日下夜护士A实际执行的，且有进行相关核 查。而52床吴泽苇抽血时间为4月10日早上9时48分，操作人员为4月 10日正常班护士B执行，值得说明的是，52床患儿较为瘦弱，血样采 集不好进行，这次血标本采样经由2名护士，最终由护士林芳执行完 毕。
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• 医教部： 1、作为医务人员，应将责任重于泰山的观念贯彻到实处。
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2、加强我院医务人员查对制度的执行：科室内部质控小组
应发挥其作用，严把科室质量控制，将最普通的查对等制度进行更深
层次的贯彻；各职能部门应按照有关规定，严格督罚不规范操作。
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3、该事件也暴露出我院各科室培训力度不足且培训涵盖范
围也有待进一步扩大，如应包括医务人员责任心等自身素质方面；、
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• 事件跟踪：术后，内镜室主任与医教部进行沟通，其认为该事件极可 能导致纠纷，故未收取内镜诊疗相关费用；术后患者稍腹胀，但经过 几天的治疗后，症状消除，最后顺利出院。
• 医教部：1、本起较严重不良事件，由于妇产科医师上报较及时，院 部处理得当，未造成更进一步的不良后果。
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2、对于强制类不良事件或极易导致纠纷的事件，各临床科
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• 利用电子系统（工作站）调查显示，护士对该两名患儿采 血严格遵照规范执行，即打印条码---粘帖到采血管---护士 进行核查后采集---采集完毕---扫描条形码，如此执行后， 系统生成相应数据，真实反应护士工作状态。综上了解， 初步得出护士将两名患儿血样条形码粘帖混乱或将血样采 集错误的可能性甚微。将以上情况与输血科再讨论，输血 科表示（已接到其他科室的相关反馈），错误之处极可能 为：本次错误报告单的批次有2份标本，当时工作人员表 示由于自己马虎大意，认为2份标本不可能出现错误，未 规范对其进行复核；且错误报告单的血型为AB型，经再次 检验后确定为A型，与同批次同一时间出具报告的另外一 份标本(汪丽)的血型鉴定结果近乎相同，这说明两份标本 结果混乱可能性极大。
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二、不良事件：腹腔镜下全子宫切除术术中肠管损 伤
• 事件说明：患者于09:30麻醉完毕后，行“腹腔镜下全子宫+双侧输卵 管切除术”。12:00子宫切除完毕，随后经阴道取出子宫组织，由于 医师用小抓钳钳夹宫颈组织下推子宫，主任经阴道置扩阴器钳夹下推 的宫颈组织，术中发现经阴道不能查见切下的组织，感小抓钳在靠近 骨盆后方位置，嘱其改变方向，往下方送子宫，探查过程中，小抓钳 自肛门脱出，肠管损伤。妇产科医师紧急请邱主任协助手术，并立刻 通知医教部（医教部收到通知后，反馈给王院长、胡副院长，他们立 即表示医教部应协调其他科室共同积极处理，且目前情况不对外泄 漏）。邱主任利用腹腔镜探查，发现直肠左侧一6mm破口，直肠右侧 一5mm破口，用可吸收线全层缝合肠管3针及2针。同时，请内镜室 会诊，肠镜下探查，并对出血点及可疑粗糙面予钛夹钳夹，并再次肠 镜探查，最后经腹腔镜探查，确定无出血后，放置引流管，随后逐一 关腹。
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4、本次患者家属轻易能够复印我院诊疗文书，与病历文书
复印制度的缺陷有密切关系，相关部门应重新制定或修改相应规章制
度
5、本次事件也反应出，我院对同名同姓或名字相近且入住
同一科室的，无相应的处理制度或共识。
6、护理人员严格遵照我院规章制度进行操作，有效的降低 医疗风险，也为查找本次差错提供了有力的依据。
风险，提高我院诊疗质量。
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三、纠纷事件：全子宫切除术后腹部切口血肿
• 事件经过：患者以子宫肌瘤于03.25行腹式全子宫切除术， 术后一般情况良好。今术后第2天下午14:10分患者诉切口 突发疼痛且逐渐加重，并延及腰骶部。家属告知护士后， 护士报予主管医师，主管医师未查看患者便予予双氯芬酸 钠塞肛，疼痛无好转。家属再次向护士反馈，多番反馈后， 主管医师方予查体，查体见腹部切口周边呈略膨隆状，质 硬，边界清晰，压痛明显，以左侧局部痛点为甚，考虑腹 部血肿可能。急查床边彩超提示：切口周边距离表皮 2.5cm处低回声包块，范围约80mm*60mm，形态规则， 边界欠清晰。其后诊断为腹壁血肿，经过多次有创诊疗且 持续1个月的治疗后，患者达到出院标准。
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• 事件导致的后果：媒体报道该事宜， 对我院造成严重的负面影响。 • 医教部对责任人的处罚： • 1、全院通报本次输血科对我院造成严重负面影响的不规范操作事件；
对输血科工作人员胡丽珠处以500元经济处罚（当月绩效中扣除）， 并将其薪资档次调低一级；同时留观其工作表现，保留将其辞退的权 利。 • 2、扣除输血科当月绩效2分；扣除输血科负责人蔡艺鹏1个月岗位津 贴。 • 3、输血科应对本次事件进行深刻检讨，并向医教部递交差错事件分 析、整改书面材料。 • 医教部：定期（一个月、三个月后）督察输血科整改情况。
室应及时、 主动予以上报，防止事件进一步发酵。
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3、本次不良事件过程中，普外科、内镜室积极参与协调处
理，是及时遏制不良事件继续发展的关键点；各科室应在日常的工作
中继续加强相关合作，并将该合作精神弥散到部门合作的其他日常工
作中。
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4、发生不良事件或纠纷后，科室内部应分析讨论还有所欠
缺。只有经过讨论分析，制定相应的防范措施或共识，方可降低医疗
医疗不良事件、医疗纠纷 分析汇报
医教部 胡志明
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前言
◆ 从我院运行数据看，全院各科室工作量2014年相比2013 年
已大幅度提高。与此同时，医疗不良事件及医疗纠纷的例 数也同比增高。3月25日至5月5日，医教部共处理医疗纠 纷9例，骨科2例；放射科2例；神外1例；妇产科3例，心 电图1例。个别案例仍存纠纷正在处理中。医疗不良事件共 10余起，较为严重不良事件2起（患者已治愈出院）。 ◇ 理性地分析，医疗纠纷的形势仍旧严峻。为了降低医疗风险， 提高医疗质量，现对近期较为特殊的医疗不良事件、医疗 纠纷进行分析、汇报。