经尿道前列腺汽化电切术手术笔记

经尿道前列腺电切术
手术笔记韩可
病例介绍：
患者：王先生，男，66岁，以排尿困难10余年，不能排尿2个月，于医院就诊。

入院时查体：前列腺指诊ⅢO肿大，质硬，压痛(+)，中央沟消失，血尿素氮增高。

入院时前列腺、双肾、输尿管、膀胱B超示：前列腺大小为：6.4×6.5×6.3CM，重量约137.15g，呈球型，突入膀胱2.8×5.9×4.8CM,约41.49g，膀胱排尿后3.7×5.1×5.7CM约86mg，左肾中度积水，左输尿管扩张。

诊断：①前列腺增生症、左肾积水、左输尿管扩张、膀胱残余尿、肾功能损害
应用解剖：
前列腺位于盆腔底部，其上方是膀胱，下方是尿道，前方是耻骨，后方是直肠。

前列腺呈前后稍扁的栗子形，上端宽大称为前列腺底，下端尖细，位于尿生殖膈上，称为前列腺尖。

底与尖之间部分称为前列腺体。

前列腺体中间有尿道通过。

前列腺表面有筋膜鞘，称为前列腺窦，窦与前列腺之间有前列腺静脉丛。

前列腺一般分为五叶，前叶、中叶、后叶、两侧叶。

中叶呈楔形位于尿道与射精管之间。

适应症：
（1）有前列腺增生梗阻引起的症状与体征。

如排尿困难、残余尿量及尿潴留等。

（2）手术宜在60分钟内完成，切除小于60克的腺瘤。

禁忌症:
(1)心脑血管疾患：严重高血压、未能控制的心力衰竭、近期因脑血管意外发生偏瘫者。

(2)呼吸系统疾病：严重支气管哮喘、肺气肿合并肺部感染、肺功能显著减退者。

(3)严重肝肾功能不全。

(4)全身出血性疾病。

(5)严重糖尿病。

(6)装有心脏起搏器患者一般不宜作TURP术。

(7)腺瘤太大，超过60克者。

(8)急性泌尿生殖系统感染。

手术方式：经尿道前列腺汽化电切术
麻醉方式: 腰麻或全麻
手术体位：膀胱截石位
物品准备：
消毒包、尿道探子、镜鞘、电切镜、电切环、膀胱镜、显示器、冷光源、高频电刀、艾力克、石蜡油、22号三腔气囊导尿管、腿架、一次性5 0ml、20 ml注射器各1付，引流袋2个。

简要手术步骤：
1.尿道膀胱镜检查在施行手术前必须先行尿道膀胱镜检查，对尿道、整个膀胱、膀胱颈部、后尿道精阜、前列腺和外括约肌等区域作一全面了解。

2.插入电切镜找出重要标志先用金属探子试探尿道管径。

注入更多的滑润剂。

然后插入带镜芯的电切镜外鞘，抽出镜芯，换插电切镜的手术镜。

在前列腺段尿道和膀胱颈部用30°斜角镜辨认标志。

3.切出前沟槽切出前沟槽的目的是测定侧叶前面的确切长度，并将侧沟深切到包膜。

4.将沟槽仔细伸延到精阜水平，但不得越过。

伸延时，只能一次一小条片，在两次电切之间应一再核实精阜位置，电切最后的条片时，应首先将电切镜的尖端刚好放在精阜的下缘，然后将电切镜旋转并牢牢把住，这样电切最后条片才不致损伤精阜。

5.切割侧沟槽切割侧沟槽的目的是要确定电切的外侧范围，按这种方法电切腺组织时，可切断其大部血供，使侧叶的实体可被很快切除而无过多出血。

6.侧叶实体的电切这在开始电切每一条片之前，要肯定电切襻正好放在腺组织之上，然后将电切襻电切全深度，连续进行这种电切，直到覆盖侧叶下部的粘膜能被看到。

所有这些电切操作都需在前列腺腔内进行，不得误入膀胱，切割三角区、输尿管间嵴或两输尿管口。

7.电切中叶一旦侧叶实体被切除，中叶就孤立在视野。

电切中叶前，应首先看到中叶两旁的环状肌纤维，中叶突入膀胱颈环的5点和7点之间。

再次验症两输尿管口以避免损伤。

然后将电切襻放在中叶之上，按长条片电切中叶。

8.结束电切大部分的电切完成后，所有尚待电切的是前面的一片组织、漏掉的侧叶残余和精阜周围的侧叶和中叶残段。

9.排空腺组织小条片当电切每条腺组织片时，冲洗液的冲力可将小条片
冲入膀胱，积存于膀胱底部，形成条片小堆。

挤压艾力克冲洗器的胶皮球，然后松开胶皮球，如此反复操作，可见大量腺组织小条片堕入冲洗器的玻璃球腔。

收集所有这些小条片，称重量后送病理检查。

10.测试尿流当电切已完成以及全部梗阻已解除时，应以冲洗液充满膀胱，然后由尿道拔出电切镜鞘，拔出后不久，从饱满的膀胱中可排出尿流如注。

当膀胱在耻骨上被加压时，如尿流良好，往往症明电切已充分。

11.止血仔细检查每部分的前列腺腔，并电凝每一处的喷血血管。

12.插三腔气囊导尿管使用气囊导尿管引流，注意不得将导尿管插到三角区的后面，形成假道。

导尿管气囊用15～20ml液体填充，然后将导尿管连接到持续封闭的引流系统。

巡回护士的配合要点：
①连接好高频导线，冷光源，电视摄像系统，按要求设置好参数。

汽化功率
设定在160~300W。

凝固功率设定在60～90w。

②接灌洗管，注意调好灌洗吊瓶的高度。

我们常把灌洗液压力限于8．O一
9．0kPa，液面距患者60cm，术中通过电视镜观察医师手术，在手术早期切开包膜，静脉窦开放时，尽快采用低压灌洗(60cmH：O以下)，使膀胱内压力低于盆腔静脉压，以防发生经尿道电切综合征。

③观察术中出血量，出血量的大小取决于前列腺体的大小和手术时间，尤其
与切除前列腺的重量更为密切。

动脉出血常见部位为膀胱颈和前列腺包膜交界处5、7点，前列腺包膜表面及精阜附近。

当医师切除上述部位时，注意观察流出液的颜色，必要时更换新容器接盛，用有刻度的容器接盛流出液，并及时将灌洗液和流出液的差值告诉医师以判断出血置。