助残社会组织机构调查问卷
残疾人社会组织调查问卷
H.自助或助残网站
I.其他类型的社会组织，请写出
*3.是否在有关部门正式登记注册
请选择一个符合的选项
A.已经注册
B.未注册
*4.组织的法人类型属于
请选择一个符合的选项
A.社会团体
B.基金会
C.民办非企业单位
D.工商登记非营利机构
E.单位下属无法人地位的组织
F.在社区备案的公益性组织
第一部分：组织基本情况篇
*1.组织基本信息
中文名称
成立时间(格式为:2003-02-05)
现任负责人姓名
通信地址
邮政编码
电话
传真
电子信箱
填表人姓名
职务
1.组织的英文名称（若没有可不填）
*2.组织类型是
请选择一个符合的选项
A.残联社会组织
B.残疾人自我服务和互助组织
C.社会助残公益服务组织
D.基金会
E.宗教团体
A.人亲属
E.爱心人士
*8.办公场所总面积（平方米）
本字段只能输入数字
*8.办公场所建筑面积（平方米）
本字段只能输入数字
G.国际非政府组织
H．其他（请写出）
*5.目前贵组织的人员构成是
数量（人）
全职工作人员
兼职（或半职）工作人员
志愿者
*6.办公场所属于下列哪种情况
请选择一个符合的选项
A.业务主管部门提供
B.本组织单独拥产权
C.租赁
D.与其他组织合用
E.个人住所兼用
F.无固定的办公场所
G.其他（请写出）
*7.创办者是
请选择一个符合的选项
1请以“幸福社区残疾人就业业情况调查问卷”为题设计一份调查问
1请以“幸福社区残疾人就业业情况调查问卷”为题设计一份调查问为深入了解残疾人就业状况，更好地开发残疾人人力资源促进其就业，帮助残疾人士充分实现自我价值和社会价值，于2020年09月16日至2020年10月15日开展调查问卷。
现将本次调查结果汇总如下：一、主要调查数据1.您的性别？A.男(73.68%）B.女（26.32%）2.您的文化程度是？A.不识字或识字很少（5.26%）B.小学（5.26%）C.初中高中（技校/中专）（47.37%）D.大专（15.79%）E.大学及以上（26.32%）3.您的身体是否健全？A.带有残疾（57.89%）B.身体健全（42.11%）4.您的家庭是？A.是残疾人家庭（42.11%）B.无残疾人家庭（57.89%）5.您对我国的残疾人情况是否了解？A.了解（36.84%）B.不了解（36.84%）C.平常不关注这类话题（26.32%）6.你是否鼓励残疾人积极就业？A.应该鼓励残疾人积极就业，不应该消极对待甚至放弃自己（84.21%）B.认为残疾人不需要出去就业，适合呆在家中（0%）C.主动参加技能培训，优化自己的能力（15.79%）7.如果有技能的残疾人去一家公司面试，您认为该公司应该是？A.直接拒绝，理由充分（31.58%）B.给予合适的工作岗位，试用期合格将予以录用（63.16%）C.直接录用，照顾残疾人（5.26%）8.您了解中国残疾人保障法和政府关于优惠残疾人的有关政策吗？A.了解，基本内容都知道（10.53%）B.听说过，但不清楚内容（42.11%）C.不太了解（47.36%）9.您认为目前残疾人就业形势如何？A.多数残疾人通过自己的努力找到自己满意的工作（15.79%）B.为残疾人提供的岗位过少，只有少数的残疾人找到了满意的工作（42.11%）C.绝大多数都难以找到工作（42.1%）10.您认为要获得良好的工作，残疾人本身应做哪些努力？（多选）A.正视自己的不足，选择符合自身条件的工作（78.95%）B.提高自己的劳动技能和专业技术，为工作做好充分的准备（78.95%）C.保持乐观向上的精神，积极寻找工作（63.16%）D.体现自己专业上的优势，努力在自己的岗位上发挥自己的力量（47.37%）11.您认为政府应从哪些方面帮助残疾人？（多选）A.集中培训，锻炼其劳动技能（73.68%）B.开办“福利工厂”，为残疾人提供更多的就业机会(73.68%）C.发放补助，保障其最低生活水平（73.68%）D.通过宣传等方法鼓励残疾人自主创业（63.16%）E.为残疾人安排岗位，或规定某些单位雇佣残疾人的数量（73.68%）12.您认为残联应为残疾人就业提供哪些方面的服务？（多选）A.发布有关就业信息（68.42%）B.为残疾人提供就业培训、就业指导（89.47%）C.推荐残疾人就业（73.68%）13.您认为残联在帮助残疾人就业方面是否起到应有的作用？A.很大作用，帮助很多残疾人就业和再就业（21.05%）B.只为一部分残疾人提供帮助，而没有解决大部分残疾人的问题（42.11%）C.几乎没有为残疾人提供帮助（5.26%）D.不了解残联，不清楚其工作（31.58%）14.您认为政府在帮扶残疾人就业方面做的工作是否到位？A.非常太满意，挺到位的（10.53%）B.比较满意，还可以（15.79%）C.一般般，还有很大提升空间（73.68%）15.您对当地政府促进残疾人就业方面有何意见和建议?1.制定完善的法律措施，让残疾人权益得到充分保障；2.给予最大的支持。
关于残疾人问题的调查问卷
关于残疾人问题的调查问卷尊敬的受访者：您好！我们是一家社会调查机构，正在进行一项关于残疾人问题的调查。
我们希望通过您的参与，了解并关注残疾人在社会中所面临的困境和需要改善的方面。
请您耐心回答以下问题，您的回答将对我们的研究产生积极的影响。
1. 您是否了解残疾人的权益保障政策？A. 是B. 否2. 您认为社会对残疾人的关注程度如何？A. 非常关注B. 一般关注C. 不够关注D. 没有关注3. 您认为残疾人在就业方面面临哪些困难？A. 缺乏适应的工作环境和设施B. 歧视和偏见C. 缺乏培训机会D. 其他（请注明）4. 您认为残疾人在日常生活中最需要改善的方面是什么？A. 交通和出行B. 教育和培训C. 医疗和康复D. 社交和参与E. 其他（请注明）5. 您认为社会应该如何帮助残疾人融入社会？A. 提供更多的就业机会B. 加强残疾人权益保障法律法规的宣传和执行C. 提供更多的教育和培训机会D. 建立无障碍环境和设施E. 其他（请注明）6. 您是否曾经参与过残疾人相关的志愿活动？A. 是B. 否7. 您对于残疾人问题是否关注？A. 非常关注B. 一般关注C. 不太关注D. 不关注8. 您认为社会应该如何提高对残疾人问题的关注度？A. 加强相关宣传和教育B. 增加相关政策的支持和资金投入C. 鼓励社会组织和机构参与D. 其他（请注明）非常感谢您抽出宝贵的时间参与我们的调查。
您的回答将对我们的研究产生重要的影响，并有助于我们更好地关注残疾人问题，推动社会的进步和发展。
如有任何其他意见或建议，请在下方填写。
再次感谢您的合作！调查机构：XXXX联系方式：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
扶残助残调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国扶残助残工作的现状和需求，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国残疾人事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- ( ) 男- ( ) 女2. 您的年龄段：- ( ) 18岁以下- ( ) 18-30岁- ( ) 31-45岁- ( ) 46-60岁- ( ) 60岁以上3. 您的受教育程度：- ( ) 小学及以下- ( ) 初中- ( ) 高中/中专- ( ) 大专- ( ) 本科及以上4. 您的职业：- ( ) 国家机关、党群组织、企事业单位负责人- ( ) 专业技术人员- ( ) 办事人员和有关人员- ( ) 商业、服务业人员- ( ) 生产、运输设备操作人员及有关人员 - ( ) 农、林、牧、渔、水利业生产人员 - ( ) 不愿透露二、对残疾人基本状况的了解5. 您是否了解国家有关残疾人保障的政策法规？ - ( ) 非常了解- ( ) 比较了解- ( ) 一般了解- ( ) 不太了解- ( ) 完全不了解6. 您认为我国残疾人的生活状况如何？- ( ) 非常好- ( ) 比较好- ( ) 一般- ( ) 比较差- ( ) 非常差7. 您认为残疾人面临的主要困难有哪些？- ( ) 生活困难- ( ) 医疗困难- ( ) 教育困难- ( ) 就业困难- ( ) 社会融入困难- ( ) 其他（请注明：__________）三、对扶残助残工作的看法8. 您认为目前我国扶残助残工作存在哪些问题？ - ( ) 政策法规不完善- ( ) 扶残助残资源不足- ( ) 社会认知度低- ( ) 扶残助残组织机构不健全- ( ) 其他（请注明：__________）9. 您认为应该如何加强扶残助残工作？- ( ) 完善政策法规- ( ) 加大资金投入- ( ) 加强宣传力度- ( ) 建立健全扶残助残组织机构- ( ) 其他（请注明：__________）10. 您是否愿意参与扶残助残公益活动？- ( ) 非常愿意- ( ) 比较愿意- ( ) 一般- ( ) 不太愿意- ( ) 完全不愿意四、其他建议11. 您对残疾人事业还有什么其他建议或意见？ - （）感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快！。
助残志愿者问卷调查表结果分析
助残志愿者问卷调查表结果分析为更好地了解土木建筑工程系助残志愿服务及服务体系的发展状况，2010年6月，土建系青年志愿者协会开展了一次“助残志愿者问卷调查”调查人数为150人。
以下结合本次实证调查资料，简要总结与分析土建系助残志愿服务体系的发展现状、及点查结果的分析。
一、志愿服务体系的发展历程土建系青年志愿者协会于2001年4月在团委和土木建筑工程系团委的指导与领导下创建。
2009年与残疾人联合会签订协议，共同开展扶残助残志愿服务。
协会成立以来带着积极进取、奉献创新的信念，立足校园，服务社会，切切实实践行“爱心奉献社会，真情暖人心”的行动口号二、助残志愿服务的调查结果及分析从志愿者在助残志愿服务的参与、收获及感受看，91.3%的被调查者选择了愿意参加助残志愿工作，其中，78.9%的被调查者参与过志愿服务活动。
60.3%的被调查者认为，在志愿服务过程中能体会到他人与社会对自己的需要，并能将这种需要内化为对自己的认同与肯定。
在参与志愿服务的初衷上上，3.9%的志愿者选择了“为了结交更多的朋友，扩展人脉”，20.3％的选择了“帮助弱者的责任感”，11.7%的选择了“增加对社会的认识，开阔视野”，20.4%的选择了“珍惜社会实践的机会，希望能提高自己的能力。
可见，志愿服务是个人生命成长的催化剂，而志愿者在为他人与社会付出时也获得了个人的成长。
在做过助残志愿服务的调查者中，在助残行动对志愿者工作有什么影响上，85.7%选择了“更喜欢志愿者工作”，由此可见，助残志愿服务可以提高志愿者的服务意识。
做过志愿服务后在对残疾人的态度上，5.7%选择“无法走进他们的世界”，20.6%选择“残疾人可以自强自立”，34.5%选择“残疾人有我们学习的地方”，95%选择“残疾人应该得到我们更多的关怀和关注”。
由此可见通过志愿服务活动，可以提高大学生的社会感恩意识。
残疾人员状况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解残疾人群体的生活状况、需求以及面临的困难，我们特此开展本次调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地服务残疾人群体，促进社会和谐发展。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科及以上4. 残疾类型：（1）肢体残疾（2）听力残疾（3）视力残疾（4）言语残疾（5）智力残疾（6）精神残疾（7）多重残疾5. 残疾等级：（1）一级（2）二级（3）三级（4）四级二、生活状况6. 您目前的居住状况是：（1）与家人同住（2）独居（3）租住（4）其他（请说明）7. 您的家庭经济状况如何？（1）较好（2）一般（3）较差8. 您是否有稳定收入来源？（1）有（2）无9. 您目前的主要收入来源是：（1）工资收入（2）家庭支持（3）社会福利（4）其他（请说明）10. 您是否有参加社会保险？（1）有（2）无三、就业状况11. 您是否曾在企业或机构工作？（1）是（2）否12. 您目前是否在就业？（1）是（2）否13. 您目前的工作性质是：（1）全职（2）兼职（3）临时工（4）无固定工作14. 您在工作中遇到的困难有哪些？（1）身体不便（2）技能不足（3）就业歧视（4）其他（请说明）四、康复与教育15. 您是否接受过康复治疗？（1）是（2）否16. 您是否接受过特殊教育？（1）是（2）否17. 您对康复和特殊教育的需求有哪些？（1）康复设施（2）康复人才（3）特殊教育资源（4）其他（请说明）五、政策与权益18. 您是否了解国家关于残疾人的相关政策？（1）了解（2）不太了解（3）不了解19. 您认为目前残疾人政策落实情况如何？（1）较好（2）一般（3）较差20. 您在享受残疾人两项补贴等方面是否存在困难？（1）有（2）无六、其他21. 您对残疾人事业发展还有什么建议或期望？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您生活愉快！【调查单位】【调查时间】【联系方式】。
公益慈善组织现状调研问卷 修改
公益慈善组织现状调研问卷你好，为了加强江门市慈善机构执行工作的进度与信度，使市民更为了解江门市慈善机构的日常工作与责任。
与市民之间建立起一个良好友善的桥梁，互相帮助，彼此信任，共同建设一个良好的社会氛围，让日常生活充满慈善的大爱，真正促进慈善公益事业的发展，希望您能认真完成此次问卷调研。
我们将保密您的所有信息。
谢谢！1、您的职业是？A.学生B.服务行业C.教育行业D.金融行业E.计算机业F.行政机构G.企业家H.自由职业I.其他2、您的学历是？A.高中及以下B. 专科C. 大学本科D. 硕士E. 博士3、您的年龄是？A.20岁及以下B. 20~40岁C. 40岁及以上4、您觉得现阶段的公益活动普及情况如何？A.很好B. 一般C. 不好D. 不了解5、近两年，您是否主动参与过公益基金会组织的慈善活动？A.是B. 否6、您是否接受过社会公益基金会的捐助？A.是B. 否7、您是否希望自己的捐款得到公示？A. 希望B. 不希望C. 无所谓8、如果您作为受助人，是否会主动请求社会公益基金会的帮助？A.会B. 不会9、您从哪些途径了解慈善公益事业的宣传？A.报纸、报刊B. 网络媒体C. 电视媒体D. 公交、地铁等移动传媒E.社区居委会F. 其他__________10、您更愿意通过哪种途径进行慈善活动？A.学校、单位、社区等组织的捐款捐物B.直接和受捐助者建立联系（如结对捐助等）C.通过慈善机构、基金会等第三方机构D.媒体、个人发起倡议的捐款活动E.其他11、您认为慈善机构应该变成什么样子才好？A.慈善机构公布善款开支细节B.能从慈善机构了解到受助者的信息，进行点对点的捐款C.慈善机构归政府直接监督或管理，方可组织募捐活动D. 其他12、您是否关注慈善机构信息的公开？A.关注B. 一般C. 不关注13、您对现今中国公益慈善机构的信任度是？A.完全信任B. 只对一些常见的、有名的公益慈善组织信任B.半信半疑 D. 完全不信任14、您认为中国慈善事业整体公信力如何？A.很好B. 一般C. 不好D. 不清楚15、您是否认为被动性捐款打消你参与公益慈善事业的热情？A. 是B. 否16、对现有捐款方式方便性的评价？A. 方便，且安全B. 方便，但安全性较差C. 不方便17、假设您准备选择一家公益慈善组织担任志愿者或者进行捐赠，您最看重哪些因素？【可多选】A.有无违法违规记录B.有无负面新闻报道C.组织规模大小D.专业素质高低E.信息透明度F.管理和监督机制G.精神理念追求H.知名度I.社会口碑J.受助群体是否是自己所关注的K.有无自己信任、喜欢或尊重的人参与（如明星名人）18、您认为当下人们不参与慈善机构的捐赠活动，其原因有哪些？A.慈善意识的缺失B. 本身的贫困C. 慈善机构不值得信任D.慈善事业宣传不到位E. 其他原因19、如果有机会让您了解慈善公益组织，您最希望了解哪部分？A.内部结构，管理情况B. 资本运作情况C. 具体监督情况D. 受赠人的具体情况E. 公益慈善活动的成效20、您了解江门市以下哪些慈善机构或者公益活动？【可多选】A.江门市慈善会B.江门五邑慈善会C.江门市阳光慈善会D.江门市昌兴关爱基金会E.江门市慈善公益万人行活动F.江门市“扶贫济困日”活动G.其他________________________________________________________________21、您会对以下哪些人群进行捐助【可多选】A.自然灾害受难者B.家境贫困的学生、儿童C.重大疾病无钱医治者D.无人赡养的老人E.贫困的残障人士F.贫困地区居民G. 失业下岗人群其他________________________22、以往捐款后，您是否主动跟公益组织或慈善活动的主办方联系，关注捐款的使用情况？（如果答“是”的话请跳过23、24题）A. 是B. 否23、为什么没有获得信息反馈？A. 机构没有公开捐款使用情况B. 自己没有关注24、没有主动关注捐款的使用情况，是因为什么原因？A.捐款数额太小，不好意思B.自己事情太忙，没有时间关注C.没有想到过要去关注捐款使用情况D.一时出于同情心捐款，没有必要再去关注捐款使用情况E.其他（请注明______________）25、什么样的捐款信息反馈方式为自己所乐见？A.在电视或报纸上公布B.在公益机构网站或搜狐等大的门户网站公布C.短信提示D.邮件提示E. 做一期专门的简报或小册子寄给自己。
残疾人需求调查问卷
残疾人需求调查问卷问卷编号：残疾人需求调查问卷尊敬的社区朋友：您好！我们是XX街道的社会工作者，为了更好的向广大朋友提供社工服务，此次调查向大家了解XX街道X个社区内的残疾人、老年人、需要帮助人群的的社会生活及社会需求状况，了解社区内需要开展哪些类型的服务，我们诚邀您填写这份调查问卷。
对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只会用于学术研究和社会服务之用，感谢您的合作，谢谢！残疾人服务中心残疾人之家年月日填写说明：A.请在适合自己情况的答案上画“√”或在“”上填写适当的内容；B.若注明“可多选”的，属多项选择。
（一）身体健康情况评估1.您经常感觉到疲惫么？（）A.经常B.有时C.偶尔D.完全没有2.您感觉的到自己身体的这些年里自己身体的变化么？（）A.显力不从心B.有些吃力C.没有感觉D.越来越有劲3.您的身体状况（）A.严重疾病史B.有疾病史C.有慢性病D.无疾病E.下列基本常见病史情况（在已经诊病名序号上划勾）4.是否需要治疗或用药？（）A.否B.是，花费是_________元/月5.医疗费支付方式A.自费B.半自费C.劳保D.公费E.社会保险6.您对您目前的生活状况的满意程度（）A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意7.您对未来生活的信心（）A.很有信心B.有一定信心C.信心不足D.没有信心8.您容易情绪波动么（）A.经常B.有时C.偶尔D.完全没有9.当您有负面情绪，如心情郁闷或不开心时，您的排解方式是（）A.自己想办法调节情绪B.向亲人朋友倾诉D.心理咨询师或其它专业人士 D.睡觉E.购物F.发泄G.憋在心里H.无能为力I.其它_______________10.导致您残疾的原因是（）A.遗传或先天B.疾病C.工伤D.意外E.原因不明F.后天,原因是_____ __时间多久__________11.您残疾的类别（）A.视力残疾B.听力残疾C.言语残疾D.智力残疾E.肢体残疾F.精神残疾G.多重残疾12.您的残疾等级是（）A.一级B.二级C.三级D.四级13.您目前生活自理能力如何（）A.完全自理B.需他人部分帮助C.完全依赖他人帮助14.以下哪些事情能独立完成？（）⑴梳头⑵刷牙⑶穿衣⑷吃饭⑸上下床⑹上厕所⑺下蹲⑻洗澡⑼洗衣服⑽烧饭⑾处理金钱⑿购买日常生活用品⒀独自行走200-300米⒁抬举或携带10斤重东西⒂打扫房间15.您有风湿性骨关节疾病吗（）A.类风湿B.腰椎盘突出C.腱鞘炎D.肩周炎E.颈椎病F.关节疼痛（手部/腿部）G. 强直性脊柱炎16.经过物理康复理疗后，您的关节疼痛有缓解吗（）A.完全不痛了B.还是有点痛，但是感觉舒服多了C.本来很痛，理疗后有很大的改善效果D.完全没感觉（二）基本状况调查1.您的年龄段（）A.小于60岁B.60-70岁C.71-80岁D.大于80岁2.您目前的受教育情况（）A.大学及以上B.高中或中专C.初中D.小学E.没上过学3.您目前的职业状况（）A.企业单位设置的残疾人岗位工作B.失业或待业C.公益性岗位D.打零工E.个体户F.已退休G.学生H.其它4.您是否喜欢这工作（）A.喜欢B.不喜欢C.一般5.未就业原因（）A.身体状况不允许B.因残C.文化程度低D.因灾E.因学F.无劳动能力G.有项目缺资金H.无技术I.找不到合适岗位 J.已经退休 K.其他6.您的主要生活来源（）A.工资性收入B.家庭经营收入C.低保D.家庭供养E.不定期社会救助F.离退休金G.救济金H.其它____________7.您所参加的医疗保障形式是（）A.享受城镇职工基本五险B.得到医疗、康复救助C.城镇居民医疗保险D.重度残疾人低保E.费用全部自理F.其它8.您日常的文化娱乐活动有哪些（）A.读书看报B.看电视、听广播C.书法D.唱歌E.上网F.下棋打牌G.运动健身H.旅游观光（三）残疾人/老人需求情况评估1.是否到相关组织、机构或亲友处寻求过帮助？（）A.是B.否选A者答：寻求帮助的过程是否顺利？⑴常顺利⑵顺利⑶有些困难⑷很困难选B者答：原因是什么？2.一年内您曾接受过哪些扶助和服务（）A.医疗服务与救助B.救助或扶持（资金或实物）C.康复训练与服务D.辅助器具的配备与服务E. 康复知识普及F.没有接受过帮助3.一年内您享受过的社会福利保障措施有（）A.已参加合作医疗或医疗保险B.已参加养老保险C.享受过大病救助D.每月固定的生活救济、补助款E.政府提供的康复补助，补助款F.残疾人扶贫项目（如残疾补助、安居工程、教育费用减免）G.享受过小额信贷 H.享受过当地最低生活保障4.您是否愿意扩大自己的人际交往圈？（）A.很愿意B. 不愿意C. 无所谓D.非常不愿意5.您的学习情况（）A.已经不想学什么新东西，头脑反应不过来，记忆力不行B.想接触新的知识，但感到有障碍C.能够正常学习6.您最想学习哪方面的知识和技能（）A.科学专业知识B.道德修养知识C.康复理疗知识D.社会交往知识E.助于就业和谋生的技术、技能培训F.其他7.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元（）第一位_____；第二位_____；第三位_____。
残疾人托养健康状况调查表
残疾人托养健康状况调查表
姓名： _______________ 性别： _______________ 年龄：_______________
1. 您目前的残疾情况是什么？（可以多选）
视力障碍听力障碍肢体残疾智力障碍自闭症
2. 您是否需要托养服务？
是否
3. 您是否接受过健康体检？
是否
4. 您是否每天都进行合适的锻炼？
是否
5. 您是否有以下疾病？（可以多选）
心脏疾病高血压糖尿病呼吸系统疾病骨质疏松
6. 您是否每天有足够的营养摄入？
是否
7. 您是否每天有足够的睡眠？
是否
8. 您是否有长期的药物治疗？
是否
9. 您是否每年都接种流感疫苗？
是否
10. 您是否有任何其他健康问题需要关注？。
社区残疾人康复需求调查问卷
社区残疾人康复需求调查问卷【社区残疾人康复需求调查问卷】1、背景和目的1.1 背景在社区中，残疾人康复一直是一个重要的议题。
为了更好地了解社区残疾人的康复需求，本次调查问卷被设计出来。
通过收集和分析数据，我们可以得出一些有关社区残疾人康复需求的结论，从而为制定相应的政策和服务方案提供依据。
1.2 目的- 了解社区内残疾人的康复需求- 分析不同类型残疾人的康复需求差异- 掌握残疾人康复服务的满意度和改进意见2、调查问卷内容2.1 社会背景信息请提供以下您的基本信息。
- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：2.2 残疾人信息请告知您的残疾类型（可多选）：- 视力障碍- 听力障碍- 肢体障碍- 智力障碍- 其他（请注明）：2.3 康复需求调查以下问题将针对您的康复需求进行调查，请认真填写。
2.3.1 对现有社区康复设施的满意度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2.3.2 您是否知道社区康复服务的存在？- 是- 否2.3.3 您认为社区康复服务对您的康复有帮助吗？- 非常有帮助- 有帮助- 一般- 不太有帮助- 没有帮助2.3.4 您希望社区康复服务提供哪些方面的支持？（可多选）- 康复辅助器具提供- 康复训练指导- 心理支持和咨询- 职业培训和就业支持- 交通和出行服务- 其他（请注明）：2.3.5 您对社区康复服务的改进意见和建议是什么？3、附件请在此附上必要的附件，如相关法律文件或调查数据报告。
4、法律名词及注释- 社区康复服务：指在社区范围内为残疾人提供康复相关的支持、服务和设施的机构或组织。
- 残疾人：指因视力、听力、肢体、智力等方面的障碍，导致日常生活能力受限的人群。
- 康复辅助器具：指为残疾人提供的帮助其行动、生活等方面的设备或器具。
- 康复训练指导：指对残疾人进行个体化康复训练，并提供相关指导和建议。
- 心理支持和咨询：指为残疾人提供心理支持、咨询和心理健康方面的服务。
贵州残疾人调查问卷模板
尊敬的残疾人朋友：您好！为了更好地了解贵州地区残疾人的生活状况、需求及面临的困难，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地服务残疾人群体，提高残疾人生活质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄范围是：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的文化程度是：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上4. 您的婚姻状况是：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 您的职业是：A. 退休B. 无业C. 从事体力劳动D. 从事脑力劳动E. 自主创业F. 其他（请注明）二、生活状况6. 您目前居住在：A. 家庭B. 机构C. 租房D. 其他（请注明）7. 您的居住环境是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您每月的收入水平是：A. 1000元以下B. 1000-2000元C. 2000-3000元D. 3000-5000元E. 5000元以上9. 您是否有稳定的收入来源？A. 是B. 否10. 您目前的主要经济来源是：A. 家庭支持B. 社会救助C. 工作收入D. 其他（请注明）三、健康状况11. 您目前的健康状况如何？A. 健康B. 健康状况一般C. 身体有慢性病D. 身体有严重疾病12. 您是否有固定的医疗保健服务？A. 是B. 否13. 您在就医过程中是否遇到过困难？A. 是B. 否四、教育状况14. 您是否接受过特殊教育？A. 是B. 否15. 您是否愿意参加职业技能培训？A. 是B. 否16. 您认为当前的特殊教育和社会培训是否满足您的需求？A. 是B. 否五、社会参与17. 您是否参加过残疾人组织的活动？A. 是B. 否18. 您是否愿意参加社区活动？A. 是B. 否19. 您在日常生活中是否感到孤独？A. 是B. 否六、政策需求20. 您对目前的残疾人优惠政策是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意21. 您认为政府和社会在哪些方面可以进一步改善残疾人的生活？A. 提供更多的就业机会B. 提供更好的医疗保健服务C. 提供更多的社会培训和特殊教育D. 提供更多的社会保障E. 其他（请注明）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的反馈对我们。
残疾人社会工作调研报告-调研报告与问卷调查
文章来源_清风教育资源网www.qfsk Y.c o m一、带领残疾人奔小康是历史赋予我们残疾人工作者的历史使命我们应该清醒地看到，由于我国人口众多，地域辽阔，地区间的经济发展不平衡，因而，谈论条件划一的小康是不全面的，目前，还有相当比重的人口没有进入小康。
发展不平衡的小康是我们在奔小康过程中不可避免的阶段，而残疾人这一弱势群体更是首当其冲。
目前，我国农村还有1000多万贫困残疾人，收入水平低于生活保障线的城镇残疾人有200多万，残疾人的贫困程度这么严重，实现小康差距这么大，在20年内，要解决残疾人的温饱，进而实现多数残疾人的小康，可以说是任重而道远。
邓朴方主席强调：我国有6000多万残疾人，涉及近2亿多人口。
残疾人小康问题如果不解决，那么全面小康就不能实现。
没有残疾人的小康，就不是全面的小康，不是真正的小康。
邓朴方主席的讲话，给我们指出了带领残疾人共同奔小康的重要意义，同时也给我们残疾人工作者一个神圣的任务，无论困难多大，都要坚定信心，带领残疾人与全国人民一道进入小康。
残疾人进入小康之时，也是我们全面进入小康社会之日。
二、影响残疾人奔小康的困难与障碍残疾人由于生理、心理、社会等因素影响，在社会主义市场经济条件下，在日益充满竞争的社会里，明显处于不利的地位。
随着我国改革开放步伐的加快和社会主义市场经济的逐步建立和完善，残疾人的整体生活水平有了较大的提高，也有了更多的保障，但离小康社会的目标仍有较大的差距，还存在不少亟待解决的难题。
1、就业难度大。
长期以来残疾人的就业一直是个难题，但这个问题不解决，残疾人的小康愿望只能是一个幻想。
目前，在我市登记就业的残疾人中，能实现就业的比率很低。
很多的单位别说安排残疾人就业了，就是依法应该缴纳的残疾人就业保障金也想赖着不交。
在近年由残联通过推荐实现就业的有限的残疾人中，没有一个能安排在机关事业单位或国有企业就业。
现在接收残疾人就业的除了福利企业以外，只有少数的私营企业。
残疾人服务中心满意度调查表满意度调查表
残疾人服务中心满意度调查表为了不断完善我们的工作，请您真实、客观地对我服务中心进行评价，以便真实的表达您对我们服务过程的意见和建议，谢谢您的合作！请您在觉得合适的选项后面打“√“1、2、您的孩子年龄是？（）3岁以下（）3—6岁（）7—12岁（）12 岁以上3、4、您的孩子情况是属于？（）孤独症（）脑瘫（）唐氏综合症（）听力障碍（）智力障碍（）其他5、6、您对机构的康复训练设施满意吗？很满意（）满意（）一般（）不满意（）7、8、您对机构康复人员的技术水平满意吗？很满意（）满意（）一般（）不满意（）9、10、您对康复训练的效果满意吗？很满意（）满意（）一般（）不满意（）11、12、您对我服务中心的环境、设施、卫生等后勤服务情况是否满意到满意吗？很满意（）满意（）一般（）不满意（）13、14、您的孩子在我服务中心康复训练时，是否被工作人员推诿、拒绝过？很满意（）满意（）一般（）不满意（）15、16、开训期间，您对我服务中心的整体评价满意吗？很满意（）满意（）一般（）不满意（）9、您最期望本中心为您的孩子开设的训练课程是（）（多选题）(1).音乐律动课(2).亲子课(3).亲子课(4).精细课(5).手工课(6)生活自理课(7)综合认知课（8）早操课（9）言语训练课（10）单训课（1对1训练）（11）感觉统合训练课（12）其他（您的建议）10.你最期望给您孩子增加以下（）康复训练项目？（1）针灸治疗法（2）运动训练治疗（3）语言训练治疗（4）脑循环（5）经颅磁治疗（6）痉挛机（7）言听治疗仪（8）智力评估（韦氏智力）您对我服务中心的意见或建议：。
助残志愿活动调查问卷模板
尊敬的志愿者朋友们：您好！为了更好地了解助残志愿活动的现状和需求，提高志愿活动的质量和效率，我们特设计了这份调查问卷。
您的宝贵意见将对我们改进工作、优化服务具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）A. 男（）B. 女2. 您的年龄范围是：（）A. 18-25岁（）B. 26-35岁（）C. 36-45岁（）D. 46-55岁（）E. 56岁以上3. 您所在的地区是：（）A. 城市地区（）B. 乡村地区4. 您目前从事的职业是：（）A. 学生（）B. 企业职员（）C. 公务员（）D. 自由职业者（）E. 其他二、助残志愿活动参与情况5. 您是否参加过助残志愿活动？（）A. 是（）B. 否6. 您参与助残志愿活动的频率是：（）A. 每月（）B. 每季度（）C. 每半年（）D. 每年（）E. 不定期7. 您参与助残志愿活动的时长平均是多少？（）A. 1-3小时（）B. 4-6小时（）C. 7-10小时（）D. 10小时以上8. 您参与助残志愿活动的主要形式是：（）A. 陪伴老人（）B. 教育辅导（）C. 社区服务（）D. 心理疏导（）E. 其他三、助残志愿活动需求与建议9. 您认为目前助残志愿活动在哪些方面做得较好？（）A. 志愿者培训（）B. 活动策划（）C. 服务质量（）D. 社会影响力（）E. 其他10. 您认为目前助残志愿活动存在哪些不足？（）A. 志愿者招募困难（）B. 活动资源不足（）C. 志愿者培训不足（）D. 服务内容单一（）E. 其他11. 您对助残志愿活动的改进建议有哪些？（）A. 增加志愿者培训（）B. 丰富活动形式（）C. 加强与政府、企业合作（）D. 提高社会关注度（）E. 其他12. 您希望助残志愿活动在未来发展中重点关注哪些方面？（）A. 提高志愿者服务质量（）B. 扩大服务范围（）C. 加强与残障人士的沟通（）D. 提升社会影响力（）E. 其他四、其他13. 您认为助残志愿活动对残障人士有哪些积极影响？（）A. 提升生活品质（）B. 增强自信心（）C. 扩大社交圈子（）D. 提高社会地位（）E. 其他14. 您认为助残志愿活动对志愿者有哪些积极影响？（）A. 提。
基层残疾人服务状况调查问卷
广东省基层社区康复状况调查问卷负责人：您好！为全面了解我省城乡基层残疾人服务的现状，更有效地促进残疾人社区服务体系的建设和发展，省残疾人联合会委托中国社会科学院社会学研究所组织有关专家开展本项调查。
经认真研究，贵街道、乡镇被确定为本次调查的主要对象之一，为此将占用您一些宝贵时间填写这份问卷。
对您在本次问卷的回答内容，我们将按有关规定严格保密，希望得到您的理解与配合。
本问卷请于2009年3月5日之前邮寄（传真）或电子邮件传递给相关负责人。
衷心感谢您的理解与支持！二◦◦九年二月填表说明：1、本表所说的“基层”，是指城市的街道办事处或农村的乡镇所辖地区，而非街道以下的“社区（居委会）”和乡镇以下的行政村（村委会）。
2、本表所限定的时间段是2006年1月至2008年12月的内容和资料。
3、请街道（乡镇）负责人或专门负责残疾人工作的街道办事人员填写。
4、请用黑色或兰色签字笔填写。
5、请在您认为最符合本社区情况的选项编号或“□” 上划“V。
6、对于填空性问题，请您根据实际情况填入适当数据。
7、请您在填完问卷之后，再次确认是否有填错或遗漏的问题。
8、填写过程中如有疑问请随时与我们联系。
9、如有其他需要说明的问题，请附另纸。
联系人：江明旭联系电话：（020）传真:（020）-电子邮箱:jmx1006@,socialpolicy cass@,通讯地址：广州市米市路58号大院办公楼二楼广东省残疾人联合会办公室邮政编码:510180Q2本街道（乡镇）所辖面积有__________ 平方公里；总户数___________ 户、总人口__________ 人；其中本地居民__________ 户、_________ 人；外地临时居住人口__________ 户、__________ 人。
Q3:您所在街道（乡镇）目前的残疾人总数___________人，持证_______ 人，其中男性________ 人、女性__________ 人，未持证___________人。
困难残疾人生活补贴调查问卷
困难残疾人生活补贴调查问卷
您好，我是---民政局工作人员，现有几个问题想向您了解一下，打扰您两分钟时间，感谢您的支持和配合！
您的姓名：联系电话：
被监护人姓名及关系：户口所在地：
是否领取第二代残疾人证：是，否
是否是享受城乡居民最低生活保障：是否
残疾等级是：级领证时间是：
问：1、您对政府实施的困难残疾人生活补贴民生工程了解吗？
答：A、了解 B、不了解
问2、您是否领取困难残疾人生活补贴？共多少元？
答：A、已领取，元 B、未领取
问3、您对政府实施的困难残疾人生活补贴工作满意吗？
答：A、非常满意 B、满意 C、不太满意 D、很不满意
问4、您支持政府实施困难残疾人生活补贴工作吗？
答：A、支持 B、不支持。
绍兴市残疾人社会保障问题调查问卷
绍兴市残疾人社会保障问题调查问卷页数：1/1 题目数：1001.性别男女2.家庭所在地3.户籍城镇农村4.家庭残疾人数1人2人3人4人及4人以上5.残疾人年龄6岁以下6—16岁16—22岁22—45岁45—60岁60岁以上6.残疾人的残疾类型肢体听力视力言语智力精神多重7.残疾人的残疾等级一级二级三级四级没有评级8.有无残疾人证有无9.家庭常住人口人均住房建筑面积5㎡以下5—10㎡10-15㎡15-20㎡20—30㎡30-40㎡40-50㎡50㎡以上10.您家庭经济年收入无1000元以下1000至2000元以下2000至3000元以下3000至4000元以下4000至6000元以下6000至10000元以下10000至15000元以下15000至20000元以下20000元以上11.残疾人本人年收入无500元以下500至1000元以下1000元至2000元以下2000元至3000元以下3000元至4000元以下4000元至5000元以下5000元8000元以下8000元以上12.残疾人本人的年收入中其中低保金收入无500元以下500至1000元以下1000元至2000元以下2000元至3000元以下3000元至4000元以下4000元至5000元以下13.残疾人本人的收入中其中低保边缘金收入无500元以下500至1000元以下1000元至2000元以下2000元至3000元以下3000元至4000元以下14.残疾人本人的收入中其中重残补助金收入无500元以下500至1000元以下1000元至2000元以下2000元至3000元以下3000元至4000元以下15.残疾人本人的收入中其他收入无1000元以下1000至2000元以下2000至3000元以下3000至4000元以下4000至5000元以下5000元以上16.您家中有无电脑有无17.如果有电脑，有无连接宽带上网有无18.您家中有哪些电器（多选）电视机电冰箱洗衣机空调电脑19.您家中有无空调有1部有2部有3部以上没有20.您的家庭消费支出最大的项目是康复治疗支出的每年在1000至2000元以下2000至4000元以下4000至6000元以下6000至8000元以下8000至10000元以下10000至15000元以下15000元至20000元以下20000元以上21.您的家庭消费支出最大的项目是文化教育支出每年在1000至2000元以下2000至4000元以下4000至6000元以下6000至8000元以下8000至10000元以下10000至15000元以下15000元至20000元以下20000元以上22.您的家庭消费支出最大的项目是食品消费支出的每年在1000至2000元以下2000至4000元以下4000至6000元以下6000至8000元以下8000至10000元以下10000至15000元以下15000元至20000元以下20000元以上23.您的家庭消费支出最大的项目是住房支出的每年在1000至2000元以下2000至4000元以下4000至6000元以下6000至8000元以下8000至10000元以下10000至15000元以下15000元至20000元以下20000元以上24.您的家庭消费支出最大的项目是车辆费用支出的每年在1000至2000元以下2000至4000元以下4000至6000元以下6000至8000元以下8000至10000元以下10000至15000元以下15000元至20000元以下20000元以上25.您的家庭消费支出最大的项目是其他支出的每年在1000至2000元以下2000至4000元以下4000至6000元以下6000至8000元以下8000至10000元以下10000至15000元以下15000元至20000元以下20000元以上26.您的康复检查或体检半年或一年一次不定期检查一般不检查，除非身体很不舒服从来没有做过检查或体检27.得到的康复服务内容是（多选）治疗与康复训练辅助器具配置心理疏导家长培训盲人定向行走生活自理能力训练简单的劳动技能训练社会适应性训练其他28.您有无对相关组织提出过康复需求有没有29.提出康复需求后是否得到康复服务是否30.您的康复是在哪进行专业康复机构社区康复站家庭31.您对这些康复服务是否满意满意基本满意不满意32.在康复服务中，您认为不足的是（多选）轮候时间长康复补助不够康复技术有待加强康复效果不明显康复项目内容不多康复训练持续不够康复费用高33.假如您需要进一步的康复服务，最需要的是治疗与康复训练辅助器具配置心理疏导家长培训盲人定向行走生活自理能力训练简单的劳动技能训练社会适应性训练其他34.您最希望康复机构的地点设在住所附件的社区残疾人综合服务中心卫生医疗机构35.您接受过的社区服务有（多选）康复服务教育文化服务职业技能培训或就业创业服务生活照料服务辅助用具配用心理疏导知识普及残疾儿童家长培训其他以上都没有36.您认为自己的学习能力很强较强一般差较差没有37.您的文化水平正在上学（学前教育、小学、初中、高中、职高、大学教育）没上过学接受过小学教育接受过初中教育接受过高中或职高教育接受过高等教育38.若您目前属就读年龄，是否就读是否39.若就读，是什么形式的学校普通学前教育特殊学前教育特殊学校义务教育普通学校特殊教育班普通学校随班就读普通高中（职校、中专）特殊职业教育高等院校40.您在就读期间，享受过哪些免费和补贴政策（多选）免学费和书本费住宿生活补贴残疾学生奖助学金其他41.您在就读期间，缴纳过的费用是（多选）赞助费择校费住宿生活费设备教具费其他42.若没有就读，原因是（多选）家庭经济困难想上学，但普通学校和特殊学校都不接受重度残疾等身体不适无法上学已读完义务教育，无条件继续深造43.目前，残疾人教育的专门学校您认为残疾人教育的专门学校需要，希望政府尽快落实不需要无所谓，有没有问题不大44.您对残疾人教育的专门学校提出入学申请状况提出申请，并接纳提出申请，没有接纳有申请的打算没有申请过，也不需要45.您认为残疾人就读的地点最好在就近在普通学校跟班就读就近在普通学校的特教班就读集中各区的特殊学校就读集中在市级特殊学校统一就读无所谓46.您认为残疾人教育与康复训练应该特殊教育学校中同时开设康复训练，两者同样重要特殊教育学校应以教学为主，康复训练为辅教育与康复应分开，教育在学校，康复在其他机构进行47.您认为对自闭症儿童的教育应该设立专门机构，集中区或市统一进行加大帮扶力度，以家庭为主进行在普通幼儿园或学校跟班就读其他48.您对我市现行的残疾人教育状况满意基本满意不满意49.如果不满意，原因是（多选）学前教育做得不够特殊教育的学校太少普通学校不接受职业教育机会不多费用补助不足上大学的机会太少其他50.您认为我市当前的特殊教育学校（多选）发展得很好与其他发达地区有差距教学和管理水平较高教学和管理水平一般收费太高学位少入学无门不清楚51.您最希望的学习方式是普通学校走读普通学校住读特殊学校走读特殊学校住读自学送教上门其他52.您认为影响我市残疾人教育发展的主要障碍是（多选）政府重视不够，特殊学校数量少学校无障碍设施不足教学经费投入不足师资力量不强管理水平欠缺宣传不够，社会关注度低残疾人受到歧视残疾人自身学习意识不足53.您若在就业年龄段，现在是有劳动能力并有就业意愿有劳动能力无就业意愿无劳动能力54.您若在就业年龄段，有劳动能力并有就业意愿，现在是否有工作是否55.您是否参加过相关的就业培训是否56.您现在的职业是在企事业单位就业自谋职业从事农业无业57.假如您现在是没有就业的城镇残疾人，是否进行失业登记是否58.您若在就业年龄段，有劳动能力并有就业意愿，当前未就业的原因是（多选）有单位要，但自己感觉岗位不合适没有用人单位要要料理家务因单位原因失去原工作土地被征用其他59.您认为目前我市对残疾人就业的扶持力度很大一般不够60.您认为我市残疾人就业服务不足的是（多选）就业信息不多就业培训少职业介绍缺乏对自谋职业的帮助少福利企业太少不清楚61.如果您在就业中，现在的待遇是500元以下500至1000元以下1000至1500元以下1500元至2000元以下2000至2500元以下2500至3000元以下3000元以上62.您对现在的就业待遇满意基本满意63.您认为自己合理的就业待遇是500元左右500—800元800—1200元1500元左右2000元左右2500元左右3000元以上64.您认为我市建立残疾人职业培训基地非常必要有必要没有必要65.您家庭是（多选）低保家庭低保边缘家庭重残无业人员家庭一户多残家庭以上都不是66.您家是否有领取最低生活保障金或低保边缘补贴有没有67.如果有领取最低生活保障金或低保边缘补贴，每月领100元左右200元左右300元左右400元左右500元左右600元以上68.您现在是否有领取残疾人专项补贴或补助有没有69.如果有领取残疾人专项补贴或补助，每月领100元左右200元左右300元以上70.您最近一年内，是否接受过政府或社会的捐赠从未领取过领取过一次领取过多次71.您最近一年内，接受过哪些方面的救助（多选）医疗救助资金补助实物救助社保补贴住房救助居家养老服务明天计划服务任何救助和补贴都没有72.假如您有享受政府的补贴或补助，您认为发放及时并足额及时但不足额足额但不及时既不及时也不足额73.您对我市现行的残疾人生活补助政策满意基本满意不满意不知道74.您家庭是否是依老养残家庭是否75.【城镇】如果您是城镇的残疾人，您参加了何种保险（多选）基本养老保险基本医疗保险工伤保险失业保险生育保险商业保险以上都没参加76.【农村】如果您是农村残疾人，您参加了何种保险（多选）新型农村合作医疗保险居民基本医疗保险新型农村养老保险商业保险以上都没参加77.如果你没参加基本医疗保险，原因是（多选）缴费标准高财政补贴水平低办理参保缴费手续不方便医保待遇水平不高医保药品种类少社会保险不如商业保险服务态度好其他78.您参加的社会保险是否得到政府的补贴是否79.对就业年龄段无劳动能力的残疾人，应增加哪些保障措施（多选）全部纳入基本养老保险范畴对医保以外的药费给予适当报销增加生活补助额度提供免费的托养服务其他80.您认为目前最需要的社会保障项目是养老保障医疗保障就业保障教育保障住房保障出行保障其他81.您家的住房是自己购买或建造祖房亲戚朋友资助政府的安居工程租房借用房其他82.您现在居住的房屋是钢筋混凝土房混合结构房砖瓦房木竹草房其他83.您家的房屋现在属于完好房基本完好房局部危险房一般损坏房严重损坏房整栋危房84.您家现在是否是政府“安居工程”的帮扶对象是否85.您家住房问题需要政府给予的帮助是（多选）改造和安装无障碍设施适当扩大住房面积维修或翻新住房优先安排廉租房给予残疾人住房补助金86.您生活的社区（村）和周边的无障碍公共设施有（多选）盲道坡道扶手自动门无障碍电梯提示字幕、手语和语音提示无障碍厕所或厕位低位柜台或电话无障碍标志以上都没有87.您在一年中参加社区（村）组织活动的情况经常参加很少参加想参加而无法参加从不参加87.没有他人陪护，您能否自己外出能不能88.您出行的主要方式是行走轮椅公交车出租车专用（摩托）车私家小汽车89.您认为当前我市残疾人出行困难的原因有（多选）无障碍通道建设和管理不到位配备的残疾人专用车辆少，没有专用车位公交车没有配备无障碍设施公共场所无障碍设施配套不齐全其他90.您享受过哪些出行的便利（多选）专用（摩托）车坡道盲道免费公交车专用停车场辩向的音响设施无障碍出租车以上都没有91.您了解残疾人相关政策的渠道是（多选）社区的宣传活动电视的相关报道网络信息相关工作人员传达无92.您是否关注我市的政府相关部门或残联组织的网站非常关注偶尔关注不关注没有条件关注93.您认为在市电视台开办手语新闻节目、广播电台开设残疾人专题节目是否有必要非常有必要有必要没有必要无所谓94.您认为政府部门对残疾人权益问题的重视程度非常重视重视不重视敷衍了事95.您对从事残疾人工作的镇（街）、村相关工作人员的表现非常满意满意基本满意不满意非常不满意96.最近一年内，政府有关组织的领导或工作人员是否有走访或慰问过您有没有97.下列哪项工作您最满意生活保障教育工作就业工作康复工作无障碍设施改造住房改造各类保险的补贴98.当遇到较大的困难需要求助时，您通常会找（多选）家人及亲戚朋友和同学社区或村干部残联或其他相关组织99.您认为影响残疾人发展最主要的障碍是自身障碍社会偏见无障碍设施不足其他100.您现在最想得到的帮助是。
残障人士需求调研问卷【范本模板】
残疾人生活及康复需求调查问卷
本次调查是为了更加准确地掌握地区残障人士的需求，提供更加精准的服务。
所以只需真实表达自己的想法和需求即可，我们也会履行保密义务.
＊*＊＊残联
2016年2月
一、基本情况(从协管员处或社工自己观察获得）
1
二、家庭情况（请根据情况填写或划“√”）
三、生活自理能力评估（请根据情况划“√”）
2
四、心理状态评估
五、兴趣爱好培养（由社工引导提问）
您还想培养那方面的兴趣或爱好?
六、康复需求
4
七、就业需求
5
八、参与志愿服务的意愿
是否愿意参与志愿服务？如果愿意的话更喜欢参与哪些方面的志愿服务？
九、其它需求
如果服务对象存在其它需求，请在此简要描述:
6。
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问卷编号：
《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。
《中华人民共和国统计法》第九条规定：统计机构和统
计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。
表 号：社会组织表 制表机关：中国残疾人联合会 批准机关：国家统计局
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残疾人社会组织调查问卷（样表）
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单位负责人签名：________________________
日期： 年 月 日 统计负责人签名：________________________
日期： 年 月 日 填表人员签名：________________________
日期： 年 月 日
填报单位
省（区、市）： 市（地）： 县（市、区）： 社会组织名称： 组织负责人姓名： 联系电话：
**************************【导语】*************************** 您好！
本次实名制问卷调查，旨在基本掌握残疾人社会组织的实际情况，了解其遇到的困难和问题。
为中国残联“十二五”期间加强和创新残疾人社会组织管理与服务制定相关政策提供数据支撑和决策依据。
贵组织是我们的调查对象，您真实、准确的回答对我们的调查非常重要。
我们将严格遵循国家统计法的规定，仅将您的答卷结果用于研究和分析，并承诺绝不泄露贵组织及您的个人信息和填答资料。
衷心感谢您的支持和帮助！
*********************************【填表说明】****************************** 本次调查涵盖省、市、县三级残联系统体制内外的残疾人社会组织，包括在民政部门注册的社会团体和民办非企业单位以及基金会、工商部门注册的非营利性机构、残疾人自办的网站以及因各种原因没有注册的残疾人社会组织。
所有社会组织都必须将问卷四部分填写完毕并提交，社会组织登记管理机关及业务主管单位为县级以上，不含残联所属事业单位。
本次实名制问卷调查，由各级残联通过中国残疾人服务网进行在线填写，也可下载由各社会组织填写后由残联进行在线填写或残疾人社会组织自行上线填写。
请您在下列问题的答案中，选择适合本组织情况的答案并把其前面的字母或者数字画上圆圈“○”；如果答案中未能把贵组织的情况包括进来，您可以选“其他”，并在后面的横线上简要描述相关情况。
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第一部分：组织基本情况篇
1．组织基本信息
中文名称：
英文名称（若没有可不填）：
成立时间：现任负责人姓名：
通信地址：邮政编码：
电话：传真：电子信箱：
填表人姓名：职务：
2．组织类型是：
A. 残联系统社会组织
B. 残疾人自我服务和互助组织
C. 社会助残公益服务组织
D. 基金会
E. 宗教团体
F. 国际助残服务组织H.自助或助残网站I. 其他类型的社会组织，请写出
3.
A. 已经注册
B. 未注册
4. 组织的法人类型属于：
A．社会团体E．法人单位下属无法人地位的组织
B．基金会F．在社区备案的公益性组织
C．民办非企业单位G．国际非政府组织
D．工商登记非营利性机构H．其他（请写出）
6．办公场所属于下列哪种情况？
A. 业务主管部门提供
B. 本组织单独拥有产权
C. 租赁
D. 与其他组织合用
E. 个人住所兼用
F. 无固定的办公场所
G. 其他（请写出）_____________________
7．创办者是： A. 政府 B. 残联 C. 残疾人 D. 残疾人亲属 E. 爱心人士8．办公场所总面积__________________ m²建筑面积__________________ m²
第二部分：组织运作篇
9．服务对象： A. 残疾人 B. 残疾人和其他相关群体
10．服务的残疾人类别（可选择多项）：。
如服务的残疾人类别更为具体，如脑瘫儿童，脊柱损伤者，孤独症患者，唐氏综合症患者，佩戴助听器或人工耳蜗植入者等，请在所选择的大项后面的横线上注明（可写多个）。
A．肢体残疾人
B．视力残疾人
C．听力残疾人
D．言语残疾人
E．智力残疾人
F．精神残疾人
G．多重残疾人
H．所有类别残疾人
I．其他，请写出
11. 管理服务领域是（可选择多项）：
A. 社会保障
B. 就业培训
C. 扶贫
D. 教育
E. 康复
F.文化体育
G. 残疾人事业的环境建设 F. 组织建设 G. 社区残疾人工作 F. 法制建设 G. 残
疾预防 H.其他请写出
12．业务范围是（可选择多项）：
A. 残疾人康复
B. 残疾人教育
C. 残疾人文化体育
D. 无障碍建设促进
E. 残疾人职业培训
F.残疾人托养（请选择，可选择多项a.日托 b.全托 c.临时短时间托养）
G. 法律援助
H. 生活服务
I. 亲属联谊互助平台
J. 慈善救济
K. 志愿服务肢体
L. 能力建设
M. 调查、研究或咨询
N. 心理咨询
O. 婚介服务
P. 其他（请写出）_______ __ ___
13. 上一年度(2011年)为残疾人提供服务的数量（单位：人次）：
A．1-50 B. 51-150 C. 151-300 D. 301-500 E. 501-1000 F. 1001-2000 G. 2001以上，如有具体统计数字请写出
第三部分：组织内部治理篇
16. 活动经费来源包括：
17. 曾经获得的最大一笔资助（或项目经费）金额是___ ___万元人民币。
该笔资金来源于：
A．政府 B.残联 B. 企业 C. 贵组织成员以外的个人 D. 中国大陆非政府组织/基金会E. 港澳台非政府组织/基金会 F.国外非政府组织/基金会G. 其他（请写出）
第四部分：组织外部联系篇
19．日常工作中与哪个政府或公共部门的联系最密切？（可选择1-2项）
A．残联 B. 民政部门 C. 卫生部门 D. 教育部门 E. 法律部门 F.共青团或青联G. 妇联H. 慈善会I. 红十字会J. 社区居委会K. 其他，请写出
20. 哪些方面已经得到了政府的支持? （可选择多项）
A. 资金
B. 场地
C.人员培训
D.各种优惠和扶持政策
E.政策信息咨询和指导
F. 通过宣传营造良好社会环境
G. 其他，请写出
22. 对政府相关政策的了解程度（请在相应的数字上划圈）：
24. 与国内其他社会组织的合作情况：
A. 经常开展合作
B. 有时开展一些合作
C. 很少开展合作
D. 从来未进行过任何形式的合作
E. 其他（请写出）_______________
25. 近12
A.
是
B. 否
26. 在您看来，社会组织之间通过合作，对它们下列各方面工作影响的重要程度（请在相应的数字上划圈）。