肺结核的诊断及治疗

• 、分析现病史。因为咳嗽、咯血、胸痛、 呼吸困难以及全身中毒症状(疲倦、乏力、 盗汗、纳差、贫血、过敏反应等)均为非 特异性症状，必须与肺炎、急慢性支气
管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺气肿、
肺癌、结节病、尘肺、霉菌感染、钩体 病等鉴别。
全身体格检查(物理检查)。
结核菌素试验。
• 将PPD0.1ml(5IU)缓缓注入左前臂掌侧中 央皮内。注射用1ml蓝色针管必须专用针 头4-5号。注射局部6-8小时后开始红肿， 72小时达到高峰，红肿数毫米到数十毫 米，中央硬结。
消灭在激活 的巨噬细胞内，以良性的疾
病痊愈为结局。
• 这就是一个BCG接种的儿童为什么周身 结核(如粟粒性结核和结核脑膜炎)发病率 减少的原因所在。接种对象是未受感染 的人，主要是新生儿、儿童和青少年， 其保护力可维持5—10年。
• 结素反应属于第IV型变态反应型，即迟 发型变态反应或迟发型超敏感性反应。 说明结核免疫存在二重有益的方面与有 害的一面(浸润、坏死、渗出、播散等)。
结核病的免疫特征
• 结核病的免疫主要是细胞免疫。结核菌 →机体→T淋巴细胞致敏，当特异抗原 (结核菌)再次侵入(5-6周)，致敏淋巴细胞 加上第一次形成的记忆性T淋巴细胞的存 在，释放一系列淋巴因子(一系列活化因 子，r -干扰素，移动抑制因子等)，同时 促进巨噬细胞、吞噬细胞、单核细胞等， 杀伤、包围结核菌，使机体得以保护。
肺结核
• 全球结核病在90年代成上升趋势。 耐药菌大量出现给防治带来了困难。 世界卫生组织(WHO)新近公告：每 年新发病人800万，约290万死于结 核病；进入21世纪时，要求达到70% 发现率和菌阳病人85%治愈率，以减 少肺结核病的新发和死亡。
结核杆菌
• 结核杆菌属分枝杆菌属，是一群 好氧、无运动能力、缓慢生长的 杆菌，有分枝生长的倾向。一般 不易着色，一旦着色后，可抵抗 酸、酒精的脱色，因此人们将分 枝杆菌俗称抗酸杆菌。
• 结核IV型迟发变态反应对机体损伤的特 点是导致过敏性坏死，使细胞内外结核 菌大量繁殖。病变恶化、坏死、播散、 大量细胞渗出、小气管栓塞、组织缺血 缺氧。部分难治性肺结核除不正规化疗、 细菌耐药以外，临床医师必须时刻思考 病人的免疫与过敏状况，方可制定较准 确的抗痨方案。
肺结核诊断必须掌握的基本要点：
• 、询问既往史、生活史、接触史与卡介 苗接种史。应详细询问家庭成员结核病 史，与结核病人密切接触史；有无某些 并存疾病，如糖尿病、尘肺、艾滋病等。 有无反复感冒、慢性肺部感染；有无反 复低热、盗汗、胸痛、咳嗽、咯血、月 经失调、不孕等；已有肺结核及肺外结 核病史者要问清何时患病、用药及痰菌 等情况。因为现症结核可能是既往结核 病的延续。儿童要询问卡介苗接种史。
不表示一定患病。我国城市成人结核感 染率在70%以上。
结核病的感染过程
• 繁殖周期大约为20小时左右。10 天分裂14次，1 个结核杆菌可增 殖成约5000个结核杆菌，这一数 量就可形成1个结核结节。1个月 内再分裂30次，就可发展到10亿 个左右的结核杆菌。
结核病的感染过程
• 大小的空洞内有100百万~100亿 个结核杆菌。每毫升痰液里需有 5千至10万条结核杆菌，方可涂 片阳性。上述一切与细菌毒力及 机体免疫状态密切相关。
• 阴性无硬结，平均直径小于5mm。硬结 大于5mm为阳性：5-9mm为一般阳性(+)； 10—19mm为中度阳性(++)；20mm或 20mm以上(儿童>15mm)或不足20mm但
有水泡、出血、坏死及淋巴管炎者均为 强阳性(+++)。
• 目前临床诊断对结素试验有忽视倾向。 结素试验阳性反应仅表示结核感染，并
• 、结核菌进入机体后，另一方面激活辅 助性T淋巴细胞，当病原菌再次侵入时释 放体液免疫(B淋巴细胞)抗体。重症结核 病人T淋巴细胞数量少，免疫力低下，但 体液免疫IgG水平升高，其病情更重，这 是一个特点。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 卡介苗（BCG）的接种，是人类预防结 核病的一大发现。BCG来源于活的无毒 力牛型结核杆菌，活菌数要求不少于200 万以上，通过T淋巴细胞介导，有单核巨 噬细胞参与 的一个复杂过程，将结核菌
结核杆菌
临床医师必须注意到结核 杆菌的阳性率在痰涂片、 细菌培养、动物接种三者 之间是有差异的。
结核病的感染过程
• 结核病的感染发病学是一个复杂 问题。临床医师必须掌握以下几 个主要概念，才能对诊断治疗及 科研打下一个基础：
结核病的感染过程
• 、结核病的感染方式主要是通过 呼吸道感染(咳痰、飞沫、尘埃)， 一小部分病例是痰菌咽下后经消 化道感染，牛型结核菌可经饮用 未消毒的带菌牛乳引起肠道结核 感染。
结核病的感染过程
• 大多数健康人在免疫力正常状态 下对数量少，毒力小的结核菌能 够清除。结核杆菌进入支气管后， 柱状纤毛上皮向外清扫，支气管 表面的杯状细胞分泌粘液，结核 菌被清除。
结核病的感染过程
• 由于肺组织对结核杆菌有特殊易 感性，即使极少量的结核杆菌， 也容易在末端支气管以及肺泡部 位存留。动物实验证明，只要在 肺泡里发现一个结核杆菌，就能 感染发病。
肺结核的诊断及治疗
肺结核
• 肺结核是常见病，多发病， 慢性社会性传染病。结核 病在历史上是患病率及死 亡率最高的疾病之一,有 “白色瘟疫”之称。
肺结核
• 自1944年链霉素问世，又随着 1949年对氨柳酸制剂PAS、1952 年异烟肼、1960年利福平的相继 问世，开辟了结核病化疗的新纪 元，疗效提高到90%。目前短程 化疗现已成为很多国家的常规治 疗方案。
• 、临床上肺结核可分原发性和继发性两 大类。结核菌初次感染而在肺内发生的 病变，称为原发性肺结核，常见于小儿。 此时，人体的反应性低，病灶局部反应 轻微，结核菌常沿淋巴管到达肺门淋巴 结。
• 继发性肺结核一般发生在曾受过结核菌 感染的成年人。此时人体对结核菌具有 免疫力和过敏反应。病灶多位于肺尖附 近，细菌一般不播及局部淋巴结，也较 少引起血行播散。但肺内局部组织炎症 反应剧烈，容易发生干酪样坏死和形成 空洞。这些都与原发性肺结核有所不同。